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Tema11. Famacología de los corticoides Efectos
secundarios de los corticoides
En
la actualidad el empleo de los corticoides se ha extendido a numerosas enfermedades.
Esto ha supuesto que a pesar de haber aparecido nuevos fármacos con menos
efectos secundarios estos hayan aumentado apareciendo con frecuencia alteraciones
en el metabolismo glucídico, en piel, crecimiento, hipertensión,
ojos y osteoporosis. En algunas ocasiones estos efectos secundarios se pueden
prevenir de forma eficaz.
Los efectos secundarios de los corticoides pueden
aparecer por el uso continuado de dosis elevadas del fármaco o tras la
supresión después de que se haya empleado durante largos periodos
de tiempo sin pautas de descanso.
Aparato digestivo
Durante
el empleo de GC se han descrito el aumento de episodios hemorrágicos digestivos
y de aparición de ulcus gástrico aunque no se ha podido demostrar
su relación directa con la administración de estos fármacos.
Existen
estudios que confirman la reagudización de los síntomas en pacientes
con antecedentes de ulcera péptica incluso con dosis convencionales (<15
mg de prednisona/día) por lo que en estos pacientes estaría recomendada
la prevención con fármacos antiulcerosos. También se ha visto
aumentado en 15 veces, el riesgo de sufrir este efecto secundario en los pacientes
que tomaban de forma conjunta AINE.
Endocrinología
Diabetes
Los
GC intervienen en el metabolismo a través de la neoglucogénesis,
aumentando la producción hepática de glucosa. También actúan
sobre el metabolismo celular reduciendo la liberación de AMP cíclico
o disminuyendo la síntesis de ARN mensajero impidiendo que la célula
permita el paso de glucosa a su interior. Esta función puede producirse
incluso con posterioridad a la unión de la insulina en los receptores de
membrana específicos. Estos dos procesos contribuyen a favorecer que se
produzca una tendencia a la elevación de la glucemia sobre todo en los
pacientes diabéticos o con glucemias basales alteradas.
La potencia
diabetógena de los GC está relacionada con su estructura química,
la dosis y la duración del tratamiento. El deflacort parece tener menos
efecto sobre la glucemia y sobre la insulinemia que prednisona y betametasona,
por lo que puede ser una buena alternativa en los pacientes con riesgo de tener
glucemias elevadas. Crecimiento
El mecanismo de acción
de los GC sobre el crecimiento es multifactorial. Para algunos autores los GC
interfieren en el eje hipotálamo-epifisario pudiendo modificar la liberación
de hormona de crecimiento, bloqueando estímulos ya que el empleo exógeno
de esta hormona frena el efecto negativo de los GC sobre el crecimiento.
Según
otros autores los GC tienen un efecto directo sobre el hueso y el cartílago,
actuando sobre los condrocitos del cartílago de crecimiento, interfiriendo
su desarrollo. Se ha puesto en entredicho la seguridad del empleo de GC en la
edad infantil, sobre todo por periodos prolongados.
El retraso de crecimiento
está condicionado por el tipo de GC (prednisona tiene mayor efecto que
hidrocortisona) y la duración del tratamiento. Las dosis que pueden producir
este efecto, alcanzando su máximo riesgo en la pubertad, no precisan ser
elevadas (3-5 mg/m2 7 días). Se ha conseguido disminuir este efecto con
el empleo de dosis a días alternos. Efecto mineralocorticoide
Los
GC tienen la capacidad de actuar sobre la función renal aumentando la retención
de sodio y agua. Este efecto es muy diferente entre lo GC sintéticos, siendo
el cortisol el patrón con el que se comparan en su relación con
la aldosterona.
La capacidad de los GC para retener sodio, así como
su efecto sobre el sistema renina angiotensina, y sobre las prostaglandinas condiciona
que se deban emplear con precaución en pacientes con hipertensión
arterial siendo recomendable controles periódicos cuando deban utilizarse
durante periodos de tiempo prolongados.
El síndrome más frecuente
que aparece con el tratamiento de GC por su efecto mineralocorticoide es el Cushing
iatrógeno que comparte manifestaciones similares al Cushing espontáneo
como son la hipertensión, la hipopotasemia, la virilización y el
hirsutismo. Otras manifestaciones como la pancreatitis, el glaucoma, la necrosis
ósea avascular, la hipertensión intracraneal benigna o el depósito
graso peri medular son de aparición exclusiva en el Cushing iatrogénico. Supresión
del eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal
Los GC, a dosis elevadas
tienen la capacidad de suprimir el eje H-H-S y por lo tanto la secreción
de cortisol, sin embargo no se afecta la secreción de hormonas mineralocorticoides
por las suprarrenales (aldosterona, andrógenos).
La supresión
puede ser severa con atrofia del sistema, lo que provocaría una insuficiencia
suprarrenal y un aumento de riesgo de colapso en situaciones de estrés,
trauma, infección, cirugía, etc...
Riesgo cardiovascular
Los
GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y el aumento de
la presión arterial producen un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Por este motivo se recomienda controles periódicos y si es preciso tratamiento
adecuado.
Oftalmología
Cataratas
Aunque
no se conoce bien el mecanismo de producción, algunos estudios relacionan
la asociación entre la dosis diaria con la dosis total acumulada, como
factor de riesgo más importante.
Las cataratas que aparecen son
de tipo subcapsular posterior y generalmente bilaterales. El riesgo de producción
de cataratas es mayor en la edad infantil por lo que se considera necesario realizar
revisiones periódicas con lámpara de hendidura.
Las cataratas
en algunos casos son reversibles pero en general su aparición implica tener
que reducir la dosis de corticoides y en los casos graves cirugía. Glaucoma
El
tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas puede producir también
un aumento de tensión intraocular. Este efecto esta relacionado con una
predisposición genética del individuo y siempre mejora con la disminución
o suspensión del tratamiento.
Sistema musculoesquelético
Osteoporosis
La
osteoporosis es el efecto secundario más frecuente y que más morbilidad
produce en pacientes que siguen tratamiento con corticoides.
La perdida
de masa ósea se produce con dosis moderadas y altas de GC, siendo más
rápida en los primeros 6 meses de tratamiento y afectando más al
hueso trabecular que al cortical. Se han detectado perdidas de masa significativa
con dosis de 7,5 mg de prednisona, siendo también importante la dosis acumulada.
Así
como en otros efectos secundarios se ha conseguido disminuir la gravedad de los
síntomas con pautas de administración de los GC a días alternos,
en este proceso no existen estudios que corroboren la efectividad de esta pauta.
La
gravedad del proceso, con perdidas de masa ósea de 10-20 por ciento, provoca
que se produzcan fracturas en más de un tercio de los pacientes después
de 5 a 10 años de tratamiento.
La afectación más importante
del hueso trabecular favorece la aparición de fracturas fundamentalmente
en costillas, cuerpos vertebrales y caderas.
Debido al riesgo de padecer
osteoporosis en los tratamiento con GC, todos los pacientes deberían ser
evaluados para conocer de forma objetiva su cantidad de masa ósea.
La
dependencia de la dosis así como la posibilidad de reversibilidad de la
osteoporosis recomienda emplear en los tratamientos con GC la dosis mínima
y durante el menor tiempo posible. La aparición de los últimos corticoides
sintéticos, como el deflazacort, parece haber mejorado las perspectivas
en la reducción de este efecto secundario aunque los estudios realizados
son aun de corta duración. Miopatía
Las dosis elevadas
de GC favorecen un aumento del catabolismo proteico, lo que produce una reducción
de la masa muscular y por lo tanto debilidad física y fatiga. Este proceso
suele manifestarse como mialgias y sensación de debilidad que afecta sobre
todo a las extremidades. Las enzimas musculares suelen elevarse de forma moderada.
Estas manifestaciones son mas acusadas en enfermedades como la AR, polimialgia
y LES. Necrosis avascular
Es un proceso que aparece en los tratamientos
con GC independientemente de la dosis y de la duración, en tratamientos
intraarticulares y con enemas. Su frecuencia es de 3-25 por ciento siendo difícil
su predicción. Los síntomas comienzan a los 6-8 meses del inicio
del tratamiento de forma insidiosa pudiendo tardar en manifestarse clínicamente
hasta tres años. Las zonas óseas más frecuentemente afectadas
son: cabeza de fémur, rodilla, tarso, metatarso y escafoides.
La
aparición de este efecto secundario se debe a la alteración del
metabolismo lipídico, con la aparición de embolismos de la microcirculación
ósea o por infiltración desde la medula ósea.
El proceso
es irreversible, cuando aparece, abocando siempre el tratamiento quirúrgico.
Debido a su comienzo silente es una complicación cuya posibilidad de aparición
hay que tener siempre presente para poder realizar diagnóstico precoz.
Dermatología
Uno
de los efectos secundarios más frecuentes en el tratamiento GC es la aparición
de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La piel se vuelve friable lo que
provoca laceraciones por traumatismos leves. Anatomopatológicamente se
produce un infiltrado perivascular de linfocitos y polimorfonucleares, similar
al de la púrpura senil, que rodea los vasos.
Se han descrito reacciones
urticariformes (eczemas) tras el empleo de GC, son poco frecuentes y pueden ser
secundarias a excipientes o aditivos de las diferentes preparaciones mas que al
fármaco en sí.
Sistema Nervioso Central
La
gran abundancia de receptores para los GC en el SNC hace que tanto su exceso,
como su defecto provoquen cuadros que puede ir desde la euforia, bienestar, insomnio,
ansiedad, hiperactividad, hasta procesos psicóticos.
En los casos
de aparición de brotes psicóticos el empleo de haloperidol o de
clorpromazina junto a la reducción de la dosis puede ayudar a controlarlos.
No están indicados los antidepresivos tricíclicos.
Otro proceso
que suele aparecer, aunque en raras ocasiones, es el pseudotumor cerebral. Este
cuadro se produce tras tratamientos con dosis prolongadas de GC cuando se aumenta
su dosis, provocando un aumento de la tensión íntracraneal, ya de
por sí elevada en muchos de los procesos que precisan estos tratamientos.
Su tratamiento y su diagnóstico pasan por la reducción de la dosis
de GC.
Sistema inmunológico
La acción antinflamatoria
de los GC se produce sea cual sea su causa, infecciosa física o inmunológica.
Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas (rubor, dolor etc.) como las tardías
(cicatrización, proliferación celular…). En los vasos inhiben la
vasodilatación, la transudación, el edema y el depósito de
fibrina.
Todas estas acciones hacen que los pacientes tratados con GC tengan
predisposición a padecer procesos infecciosos intercurrentes. Debido a
este debilitamiento de la inmunidad y por la gran prevalencia de TBC en España
es preciso descartarla en los pacientes que precisan tratamiento esteroideo.
Otro
de los procesos que suelen aparecer con cierta frecuencia son los procesos micóticos
que abarcan desde las candidiasis orales frecuentes en los tratamientos con corticoides
orales hasta procesos severos como la aspergilosis. Este último proceso
siempre debe estar presente en el diagnóstico diferencial de insuficiencia
respiratoria aguda en pacientes con EPOC en tratamiento esteroideo (Tabla
6).
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