Tema4. Tratamiento de los trastornos del sueño y de la ansiedad

Trastornos del sueño y su tratamiento

Introducción

El insomnio y los trastornos del sueño son uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica general. El tratamiento del insomnio y demás alteraciones relacionadas con esta función fisiológica debe hacerse sobre la base de un diagnóstico apropiado. Los problemas del sueño más estudiados en la actualidad son el insomnio, la narcolepsia y la apnea del sueño.

Sueño normal

El sueño se define como una situación conductual reversible, acompañada de una desconexión del estado de percepción.

Durante este estado, el cuerpo no responde a los estímulos del medio ambiente.

La electroencefalografía permitió determinar el momento en que una persona se quedaba dormida. Actualmente se estima que dos eventos electroencefalográficos anuncian la llegada del sueño:

– Desaparece la actividad alfa de los registros del EEG que es reemplazada por un patrón de frecuencias mixtas y voltaje relativamente bajo y polimorfo.
– El electro-oculograma muestra movimientos de los ojos lentos y pendulares, en ocasiones descoordinados. Al iniciarse el sueño, el EMG revela una disminución gradual del tono muscular.

Durante el sueño, el individuo no percibe nada de lo que le rodea. Este fenómeno se comprueba por la ausencia de respuestas visuales y auditivas que retornan cuando el EEG se revierte y muestra el patrón de alerta. Durante la transición de la vigilia al sueño se visualizan imágenes vagas y fragmentadas. Se desencadenan contracciones musculares generalizadas o localizadas, denominadas mioclonias hípnicas. Estas mioclonias se asocian por lo general a imágenes oníricas en las que el soñante cae desde un muro, rueda por una escalera o tropieza y cae. Es un fenómeno universal en los seres humanos y completamente normal. Los saltos se experimentan con más frecuencia en periodos de estrés y también en el caso de irregularidades del sueño-vigilia.

De acuerdo a los estudios realizados mediante la electroencefalografía y oculografía el sueño se divide en dos etapas fundamentales:

Sueño no REM, sin movimiento rápido de los ojos, y sueño REM, con movimientos rápidos de los ojos.

El sueño no REM (NREM) muestra en los estudios electroencefalográficos una actividad desincronizada y polimorfa que corresponde a las etapas de sueños superficiales. Posteriormente se observa una progresiva disminución de la frecuencia de los ritmos. Este hecho coincide con una mayor profundidad del sueño. Junto a estos cambios se perciben numerosas modificaciones conductuales y fisiológicas. El sueño no REM se divide en cuatro etapas que brevemente describimos:

Sueño no REM (NREM)

Etapa I: se inicia con una desconexión de la percepción del medio ambiente. Las personas en esta etapa aún responden a los estímulos externos. El EMG (electromiograma) se diferencia muy poco de la etapa de vigilia. Esta etapa tiene una duración breve y va seguida de un estado de transición hacia la etapa II.

Etapa II: se caracteriza por una frecuencia de ondas mixtas de un voltaje relativamente bajo en la actividad de fondo del EEG (electroencefalograma). Se observan en el EEG ondas delta de alto voltaje, complejos K y husos de sueño, característicos estos dos últimos de la etapa II. Las ondas delta constituyen un 20 por ciento de los períodos de la etapa II que, habitualmente, abarca un 45-55 por ciento del período total mayor del sueño. En esta etapa los límites de alerta son mayores que en la etapa I, requiriéndose en la etapa II un mayor estímulo para despertar.

Etapa III: junto con la IV, constituye el llamado "sueño profundo" que presenta ondas lentas o sueño lento. La etapa III se combina con la etapa IV debido a la carencia de diferencias fisiológicas documentadas entre las dos. Aparece normalmente en el primer tercio de un episodio de sueño y abarca entre un 4-6 por ciento del tiempo de sueño total.

Etapa IV: tiene las mismas características que la etapa III, salvo las ondas lentas del sueño que comprenden más de un 50 por ciento del período medido en el EEG. La etapa IV representa entre un 12 a un 15 por ciento del tiempo de sueño total. Las dos etapas, III y IV se denominan sueño lento. El umbral de alerta es más alto en estas dos etapas. Pueden durar entre 20 y 40 minutos y finalizar por una serie de movimientos del cuerpo seguidos por una alerta.

Sueño REM

En este estado del sueño se observa una elevada actividad cerebral caracterizada por un metabolismo cerebral alto acompañado de imágenes alucinatorias y ensoñaciones muy manifiestas. Se suceden espontáneamente movimientos rápidos de los ojos y el tono muscular se suprime, siendo el umbral de alerta elevado. Ante el más mínimo estímulo el individuo despierta. El registro de fondo del EEG revela un voltaje relativamente bajo y frecuencias mixtas con actividad theta en ondas dentadas. Muestra además una actividad desincronizada con ondas rápidas. Hay movimientos rítmicos de los ojos que ocurren en grupos o sacudidas pendulares, lo que se asocia a las etapas de ensoñación, y que se llaman rapid eye movements y que dan origen a las siglas REM.

El primer periodo REM ocurre normalmente entre los 70-100 minutos después del inicio del sueño. Habitualmente es breve y dura menos de diez minutos. Los límites de alerta son variables en REM. Normalmente si ocurren fenómenos externos no suelen desembocar en una alerta dado que son incorporados dentro del contenido del ensueño.

En un adulto joven, en el transcurso del período total del sueño, acontecen entre 4-6 etapas de sueño NREM y REM. Aparecen de forma cíclica en intervalos entre 90-120 minutos. En la primera mitad de la noche es más prominente el sueño lento que va disminuyendo gradualmente durante el resto del periodo nocturno. Las etapas REM son más largas. Las de mayor intensidad y longitud ocurren en las primeras horas de la madrugada.

La proporción de REM, denominado también sueño paradójico o activo, sufre modificaciones a lo largo de la vida. En el recién nacido ocupa un 50 por ciento del tiempo total de sueño. Disminuye aproximadamente un 20-25 por ciento entre los tres y cinco años para persistir en este nivel durante la edad adulta. Los adultos jóvenes, saludables y normales inician el sueño normalmente con una etapa NREM. Los niños por el contrario se duermen habitualmente en REM. Al comienzo del sueño, el EEG muestra un patrón de ondas lentas de bajo voltaje apareciendo actividad theta; los movimientos de los ojos son lentos y descoordinados. El EMG revela cambios leves en el tono muscular que se diferencian muy poco de los registrados en los niveles de alerta.

Trastornos del sueño

Los tratados y manuales sobre los desórdenes del sueño y el dormir incluyen más de 80 alteraciones, con exhaustivos detalles y textos explicativos y descriptivos con criterios específicos para el diagnóstico.

Desde un contexto más operativo y ágil podemos clasificar los trastornos del sueño siguiendo criterios actuales del DSM-IV-TR:
– Trastornos primarios del sueño: son aquellos que no tienen como etiología ninguna otra enfermedad médica orgánica, mental o el estar producido por sustancias. Estos trastornos del sueño aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia, que a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento. A su vez estos trastornos se dividen en disomnias y parasomnias.

Disomnias: caracterizados por alteraciones en la calidad, cantidad y horario del sueño.

Parasomnias: caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas tanto al sueño como a sus fases específicas, o también a los momentos de transición sueño-vigilia.

– Trastorno del sueño relacionado con otro proceso mental: consiste en alteraciones del sueño debidas a un proceso mental diagnosticable (a menudo trastornos del estado de ánimo y de ansiedad) que es de suficiente gravedad como para merecer atención médica independiente.
– Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica: consiste en alteraciones del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, sobre el sistema sueño-vigilia.
– Trastorno del sueño inducido por sustancias: consiste en alteraciones del sueño como consecuencia del consumo o del abandono de una sustancia concreta (fármacos incluidos).
Debemos insistir, como comentábamos al principio, que el tratamiento de las personas que presentan alteraciones del sueño deberá iniciarse con una evaluación y diagnóstico específico del tipo de trastorno que padecen. De esta forma podremos orientarnos sobre la etiología concreta del insomnio en cuestión. Por supuesto dicho estudio etiológico deberá incluir también las alteraciones del sueño producidas por sustancias farmacológicas, tanto en lo que se refiere a su consumo como en aquellas circunstancias en que dichas sustancias se hayan abandonado y estén produciendo quizá un fenómeno de rebote.

Insomnio

El insomnio se cataloga como una "queja" y no como una enfermedad. Viene definido por la percepción personal de diversos problemas en la etapa del sueño. Sus síntomas, como hemos comentado, incluyen dificultades para conciliar el sueño, despertares nocturnos frecuentes, periodos de sueño demasiado corto y, por último, la sensación de haber experimentado un sueño poco reparador.

El insomnio puede clasificarse en:

Transitorio: se refiere a la incapacidad para dormir bien durante dos o tres noches, debido a tensión o estrés. Ocurre después de vivir algún acontecimiento ansioso o estresante.

Insomnio de corto plazo: largos períodos de tensión laboral, problemas personales, conyugales y familiares, pueden originar dificultades en el sueño. Cuando la situación problemática termina o el individuo se adapta a ella, finaliza el insomnio.

Insomnio crónico: es una alteración seria que puede alterar sobremanera la vida de una persona. Estudios realizados indican que más del 50 por ciento de los casos de insomnio crónico se deben a alteraciones respiratorias y al síndrome de movimientos periódicos de las piernas. Otro tanto por ciento elevado de estos enfermos parece que presentan un trastorno psiquiátrico asociado, un problema de uso, abuso o abstinencia de drogas, o una enfermedad médica.

Insomnio primario: se incluiría aquí al insomnio psicofisiológico, es decir, la falta de percepción del estado de sueño. También podemos incluir dentro del insomnio primario al insomnio idiopático.

En general podemos decir que el insomnio suele ser síntoma de otro problema habitualmente generado por numerosos factores, entre los que se encuentran los psicológicos, los estresantes crónicos, los medicamentos, el estilo de vida (ingesta de colas, cafeínas, bebidas alcohólicas), el trabajo a turnos, el sedentarismo, etc.

Hay que mencionar un aspecto especial del insomnio que quizá debería incluirse en una categoría propia, como es el insomnio de los ancianos.

Los ancianos tienden a dormir bajo un modelo polifásico (sesiones múltiples de sueño por día). Este tipo de comportamiento hace muy difícil encuadrar y valorar el tiempo adecuado de sueño. Estos pacientes, lo mismo que los incluidos en la cultura de la "siesta", experimentarán sueño nocturno acortado sin pruebas palpables de que se afecte el estado de vigilia durante el día.

Tratamiento farmacológico del insomnio

Lógicamente, ante todo insomnio, el tratamiento será actuar sobre la causa que lo produce. Sin embargo, asumiendo que no podamos tratar esa causa de manera adecuada por desconocerla o por cualquier otro motivo, tendremos entonces la posibilidad de utilizar agentes sedantes-hipnóticos. Este tratamiento de sedantes-hipnóticos puede ser controvertido si se abusa de él o si por tratar el insomnio sintomáticamente olvidamos investigar y aliviar cualquier afección subyacente que sea la causa del problema

Sin embargo, no se puede negar la amplia incidencia del insomnio entre la población general, la perturbación de funcionamiento percibida, la incapacidad que este síntoma produce y por lo tanto la demanda de fármacos entre los pacientes, para intentar paliar este trastorno.

Expondremos a continuación el tratamiento farmacológico del insomnio.

Hipnóticos de acción breve no benzodiacepínicos

Los sedantes-hipnóticos que no son benzodiacepínicos se están convirtiendo en el tratamiento de primera elección para el insomnio. Estos fármacos no sólo presentan ventajas sobre las benzodiacepinas en cuanto a su mecanismo de acción farmacológico, sino que también ofrecen aspectos positivos farmacocinéticos. Tres compuestos sedantes-hipnóticos son los que actualmente se están utilizando en este campo: el zaleplon (pirazolopirimidina), la zopiclona (ciclopirrolona) y el zolpidem (imidazopiridina).

El zaleplon y el zolpidem actúan selectivamente en los receptores benzodiacepínicos omega 1 implicados en la sedación, pero no en los receptores benzodiacepínicos omega 2 concentrados en las áreas del cerebro que regulan la cognición, la memoria y el funcionamiento motor. Teóricamente estos fármacos presentarían menos efectos secundarios no deseados tanto a nivel cognitivo, como de memoria y motores, que aquellos provocados por las benzodiacepinas que como se sabe actúan tanto sobre los receptores omega 1 como sobre los omega 2.

Del mismo modo, estos compuestos comparten el perfil ideal de un medicamento sedante-hipnótico, a saber: inicio rápido y duración breve con el fin de evitar efectos residuales al día siguiente y evitar también la acumulación. Otra ventaja de estos fármacos, incluso sobre las benzodiacepinas de inicio rápido y duración breve, es que la unión de los agentes no benzodiacepínicos al receptor de benzodiacepinas es distinta de la unión de estas últimas a su receptor pudiendo así exhibir propiedades de agonista parcial. Es posible que por esta razón, el insomnio de rebote (el causado por la retirada del fármaco), la dependencia, los síntomas de abstinencia y la pérdida de eficacia con el tiempo, aparezcan raramente con estos sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos.

Zaleplon: recientemente aprobado, tiene un inicio rápido y duración breve, circunstancia que le convierte en un fármaco muy apropiado para quienes precisan que el producto y por lo tanto sus efectos hayan desa parecido completamente antes de levantarse.

Zolpidem: fue el primer sedante-hipnótico no benzodiacepínico selectivo omega 1 y reemplazó rápidamente a las benzodiacepinas como agente preferido por muchos pacientes y profesionales. Alcanza su concentración máxima a las 2-3 horas y tiene una vida media más larga que el anterior (de 1,5 a 3 horas).

Zopiclona: presenta una concentración farmacológica máxima algo más tardía que el zaleplon, aunque más rápida que el zolpidem. Sin embargo su vida media de 3,5 a 6 horas, es mucho más larga que la de ambos.

Benzodiacepinas sedantes-hipnóticas

Las benzodiacepinas siguen siendo el grupo de fármacos más ampliamente utilizados para el tratamiento del insomnio. Su mecanismo de acción en el insomnio es el mismo que en la ansiedad. El que una benzodiacepina se use para la sedación o para la ansiedad se basa, principalmente, en su vida media (Tabla 24) ya que en el insomnio se prefiere utilizar fármacos de vida media más breve con el fin de que el fármaco haya desaparecido de la sangre por la mañana. Sin embargo, en la práctica, casi todas las benzodiacepinas sin distinción se utilizan para el tratamiento del insomnio. En la tabla adjunta se exponen las benzodiacepinas más utilizadas en el tratamiento de este problema.

Como puede verse, la farmacocinética difiere significativamente entre los hipnóticos benzodiacepínicos más utilizados. Algunos como el triazolam presentan un inicio rápido y una vida media breve. Otros, como el flurazepam, presentan un inicio relativamente rápido pero una vida media prolongada, y aún otros, como el temazepam presentan un inicio algo retardado si bien una vida de carácter medio.

El sedante-hipnótico ideal debería corresponderse con las características y la pauta de sueño del enfermo, especialmente teniendo en cuenta que existen numerosas opciones para personalizar una terapia.

Existen varios problemas con las benzodiacepinas en cuanto a su uso. Normalmente las dificultades a corto plazo par utilizar estos preparados se relacionan generalmente con la administración de una dosis demasiado elevada para un paciente determinado. De este modo, se observan unos efectos residuales a la mañana siguiente que incluyen una sensación de "estar drogado", además de la persistencia de sedación y la disminución de la alerta. Ello puede ir acompañado de la dificultad añadida para formar recuerdos y mantener la concentración.

A largo plazo, el problema que presentan las benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio es la tolerancia, con lo cual estos fármacos dejan de hacer efecto después de aproximadamente dos semanas. En este sentido es aconsejable alternar períodos de tratamiento con otros de descanso y no continuar la terapia de forma seguida más allá de diez días.

El insomnio de rebote y el síndrome de abstinencia son otras dos dificultades añadidas que se observan en los tratamientos prolongados con benzodiacepinas. El primero se produce tras la interrupción de las benzodiacepinas cuando estas han sido tomadas durante bastante tiempo como terapia hipnótico-sedante. En este caso el paciente presenta un empeoramiento de su sintomatología tan pronto como se interrumpe la medicación. Para paliar este efecto secundario es precisa la retirada gradual del fármaco cuando se haya decidido suspender el tratamiento.

El síndrome de abstinencia ocurre tras la retirada brusca de la medicación en aquellos pacientes que han estado tomando benzodiacepinas como sedantes-hipnóticos durante mucho tiempo. También aquí la instauración de un programa gradual de retirada es importante.

Antidepresivos con propiedades hipnótico-sedantes

Existen varios antidepresivos con efectos sedantes-hipnóticos entre los que se encuentran los tricíclicos, la trazodona, la mirtazapina y la nefazodona.

Algunos tricíclicos son fármacos útiles para inducir el sueño en pacientes deprimidos, lo mismo que la trazodona, que posee unas significativas propiedades sedantes debido posiblemente a sus propiedades antagonistas 5HT2A, que pueden actuar instaurando y reduciendo el sueño de ondas lentas. Además, la trazodona se puede utilizar de modo seguro con la mayoría de los otros fármacos psicotrópicos y, en consecuencia, constituye una opción muy utilizada cuando un paciente deba tomar otra medicación que perturbe el sueño como por ejemplo un ISRS.

La mirtazapina y la nefazodona que actúan bloqueando los receptores de 5HT2A, se utilizan también ocasionalmente para el insomnio debido a sus propiedades sedantes e hipnóticas.

Reglas generales en el tratamiento del insomnio

Las normas de higiene del sueño son importantes y la base del tratamiento de cualquier insomnio.

Se debe recomendar al paciente cambiar su estilo de vida. Aconsejar el ejercicio físico diario y regularidad en los horarios de irse a dormir y levantarse. Reducir las fuentes de estrés mediante técnicas de relajación. Reducir también la ingesta de alcohol, bebidas de cola y cafeína. Estas son las recomendaciones principales a seguir en un tratamiento del insomnio.

Se pueden utilizar hipnóticos por períodos limitados de tiempo. Por ejemplo, prescribir benzodiacepinas de eliminación lenta, una noche de tres durante un mes. Si hay un cuadro psiquiátrico de por medio, la psicoterapia o los antidepresivos pueden ayudar.
Y para finalizar, indiquemos las características que debe reunir un hipnótico ideal según el consenso sobre el tratamiento farmacológico del insomnio, y esbocemos brevemente la utilización de estos productos en el embarazo y lactancia (Tabla 25).

Características del hipnótico ideal

Las características que debería reunir un hipnótico ideal, aprobadas por el Consenso sobre el Tratamiento Farmacológico del insomnio son las siguientes:

– Inducción rápida del sueño.
– Duración óptima del efecto.
– Mecanismo de acción específico.
– Producción de sueño fisiológico.
– Ausencia de efectos psicomotores.
– Sin efectos sobre la memoria.
– Sin insomnio de rebote.
– Sin desarrollar tolerancia.
– Sin dependencia física.
– Sin depresión respiratoria.
– Que su tratamiento aumente la calidad de vida.

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