Tema8. Manejo de los factores de riesgo cardiovascular

Diabetes

De todos los factores que contribuyen a aumentar el RCV, sin duda, es la diabetes el factor que por si mismo más riesgo aporta.

Así, el paciente diabético es considerado de alto riesgo cardiovascular, con un manejo de parámetros de tratamiento y vigilancia, al mismo nivel que el paciente que ya ha sufrido un evento vascular grave. En este sentido la Guía Europea de Prevención de Riesgo Cardiovascular, al repasar las prioridades médicas, establece en segundo lugar, junto con todos los pacientes de alto riesgo, el manejo del paciente diabético.

En septiembre del 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó que el 8,7 por ciento de españoles mayores de 20 años padece diabetes, lo que sitúa a España entre los países del mundo con mayor prevalencia de esta enfermedad. Esta prevalencia aumenta de forma significativa en relación a la edad: alcanza cifras entre el 10 y 15 por ciento en la población mayor de 65 años y del 20 por ciento en los mayores de 80 años.

Del total de diabéticos, el 90 por ciento son tipo 2, siendo del tipo 1 el restante 10 por ciento.

De acuerdo con cifras estadísticas, en los últimos 5 años el porcentaje de diabéticos en España ha experimentado un crecimiento evidente debido al aumento de factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo y la mayor expectativa de vida de la población de mayor edad.

Por todo ello no cabe duda sobre la importancia tanto de la prevención y diagnostico en fases tempranas, como del manejo correcto del paciente diabético, especialmente si se asocian otros factores de riesgo cardiovascular.

Cribaje y diagnóstico precoz

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo.

Se ha demostrado que se puede prevenir o retrasar la progresión a la diabetes mediante la intervención con medidas higiénico dietéticas (dieta y ejercicio) en sujetos que presentan una intolerancia a la glucosa, y así lo ha reconocido la reciente guía europea de prevención cardiovascular. Así las diferentes sociedades implicadas en prevención primaria de diabetes dan consejos de cribaje (Tabla 7).

En resumen podemos asumir como criterios de cribado de diabetes los del siguiente listado:

1) Cada 3 años en mayores de 45 años.
2) Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes:

o Antecedentes familiares de DM (en 1º grado).
o Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (4 Kg de peso al nacer).
o Diagnóstico previo de ITG o GBA.
o Etnias de alto riesgo.
o Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

- Otros marcadores de resistencia insulínica.
- Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).
- Obesidad (IMC >27) y/o perímetro abdominal > 102(H) ó >88 (M).
- HTA.
- Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.
Pruebas de cribado.
- Población general y grupos de riesgo: Glucemia basal en plasma venoso.
- Gestantes: Test de O´Sullivan.

En todos estos casos estará indicada la realización de una glucemia basal en sangre venosa en ayunas, que nos dará el diagnóstico.

Diagnóstico

Parece haber consenso generalizado en cuanto a los criterios diagnósticos en diabetes que podrían recogerse de la siguiente forma:

- Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) > 126 mg/dl.
- Glucemia > 200 mg/dl 2 horas después de sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa.
- Glucemia al azar > 200 mg/en presencia de síntomas de diabetes (polidipsia, poliuria o pérdida de peso inexplicada).
Los pacientes con cifras límite tanto en glucemia basal, como en la prueba de sobrecarga oral de glucosa han de ser etiquetados como tales, ya que está indicada la intervención sobre ellos, así como su seguimiento:
- Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 110-125 mg/dl.
- Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas. del TTOG (Test de Tolerancia oral a la Glucosa) entre 140-199 mg/dl.

En ambos casos, GBA e ITG, existe un riesgo cardiovascular aumentado. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de estos pacientes que evolucionan a diabetes. Esto es especialmente importante en pacientes con síndrome metabólico, que son pacientes con riesgo cardiovascular alto. La glucemia basal alterada es un criterio de diagnóstico de Síndrome metabólico y es en estos pacientes, en los que la modificación en los estilos de vida, incidiendo especialmente en el control del peso y el ejercicio, tiene mayor importancia. A su vez existen ensayos clínicos en los que se ha demostrado que con el uso de fármacos (Metformina y Acarbosa), también se consiguen estos beneficios, aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida.

El paciente diabético tipo 1, padece una enfermedad endocrinológica específica cuyo manejo y atención se escapa al objetivo de esta revisión. Sin embargo, a efectos de riesgo cardiovascular, el paciente diabético tipo 1 adquiere los mismos niveles de riesgo que el paciente diabético tipo 2, cuando aparece microalbuminuria. Estaría indicado plantearse diagnóstico diferencial en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA), la cual debería recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la función residual pancreática. Para ello la determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes LADA.

Manejo del paciente diabético

El manejo del paciente con diabetes incluye dos aspectos diferenciados, aunque en la práctica el manejo es simultaneo. Por un lado un tratamiento específico de la diabetes, y por otro al manejo de los factores de riesgo cardiovascular, que en general en este tipo de pacientes van a ser más ambiciosos.

Aproximadamente el 65 por ciento de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad. Esto es debido a que todos ellos comparten un mecanismo fisiopatológico común: resistencia a la insulina-hiperinsulinismo, señas de identidad del llamado Síndrome metabólico. En los últimos años recomiendan los mismos objetivos de control y tratamiento para los pacientes diabéticos, al igual que para aquellos que han sufrido un evento cardiovascular (prevención secundaria).

Un resumen de guías del año 2003 recoge los siguientes objetivos especificados en la Tabla 8.

Sin embargo en la utilización de SCORE para riesgo de evento vital recomendada por la guía europea de prevención cardiovascular, nos obliga a objetivos más ambiciosos, tendiendo en la actualidad a una revisión a la baja del colesterol LDL (Tabla 9).

A pesar de todo ello, y dado lo ambicioso de los objetivos, todas la guías de manejo coinciden en la necesidad de individualizar cada caso, estableciendo unos objetivos iniciales realistas, así como intentar consensuarlos con el paciente, para que este se vea implicado en la consecución de los mismos.

Tratamiento de la diabetes tipo 2
El tratamiento de la diabetes tipo 2, ha sido tradicionalmente estructurado de forma escalonada. La necesidad de mejorar los parámetros definidos previamente en el curso de una enfermedad crónica y en general progresiva, nos hará ir subiendo los peldaños del tratamiento (Figura 2).

En general si los objetivos de glucemia no se alcanzan en 2-4 meses hay que intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapéutico.

Dieta y actividad física
Las recomendaciones de la terapia no farmacológica en diabetes han demostrado evidencia incluso antes del diagnóstico de la enfermedad. Por otra parte a los consejos específicos sobre dieta de diabetes, se han ido añadiendo las recomendaciones generales para el correcto control del resto de factores de riesgo cardiovascular. La guía europea de prevención cardiovascular en su anexo de recomendaciones dietéticas generales, hace referencia no solo a aspectos relacionados con ingesta calórica y consumo de hidratos de carbono, sino también a consumo de sal, porcentaje de grasa en la dieta, fomento de alimentos recomendados, e ingesta de alcohol. Todo ello constituye la base de la llamada dieta mediterránea, que se vuelve a recomendar como altamente saludable y constituye un resumen de todos los consejos en este ámbito. Así la abundancia de frutos frescos de origen vegetal, la escasez de productos ricos en azucares refinados, el bajo porcentaje de carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como fuente principal de grasa y la ingesta de queso, yoghurt, pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrón alimenticio considerado como ideal en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Con respecto a la actividad física se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situación basal de cada persona) durante al menos 30 minutos, y como mínimo 3 días a la semana.

Terapia farmacológica
El tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 no ha ofrecido grandes novedades en los últimos años. Quizás los aspectos más destacados de las revisiones son:

- La aparición de un nuevo grupo de antidiabéticos orales: las tiazolidindionas.
- Las mayores evidencias sobre terapia combinada de antidiabéticos orales.
- La utilización de insulina combinada con antidiabéticos orales.

Antidiabéticos orales
En la Tabla 10 se muestran todas las posibilidades actuales en nuestro medio.

Sulfonilureas
Estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. En ancianos son de elección las de vida media corta (glipicida o gliquidona). En caso de sospecharse problemas de cumplimentación.

La glimepirida en dosis única puede ser una buena opción. Los efectos secundarios más frecuentes de las sulfonilureas son el aumento de peso y las hipoglucemias. Son el fármaco de elección en pacientes sin sobrepeso.

Efectos adversos: hipoglucemia; alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemolítica y trombocitopenia; alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito; alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, colestasis; alteraciones tiroideas, hiponatremia (clorpropamida), efecto antabús (clorpropamida).

Interacciones:

Potencian su acción: sulfonamidas, sulfinpirazona, salicilatos, esteroides anabolizantes, clofibrato, guanetidina, IMAO, fenilbutazona, metrotexato, alcohol, dicumarínicos, alopurinol.

Inhiben su acción: tiazidas, cloranfenicol, propranolol, diazóxido, furosemida, corticoides, contraceptivos, barbitúricos, rifampicina.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal, alergia a las sulfonilureas, presencia de cetosis.

Biguanidas: Metformina
Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco de elección en pacientes con sobrepeso u obesidad. No produce aumento de peso. Es el único antidiabético oral que demostró una reducción de las complicaciones macrovasculares a largo plazo. Nunca produce hipoglucemia en monoterapia.

Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales (diarreas, nauseas, vómitos), alteraciones gustativas, acidosis láctica, efecto anorexígeno.

Contraindicaciones: Tratamiento de la DM1, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, embarazo- lactancia, alcoholismo.

Reguladores de la absorción de glucosa: Acarbosa y Miglitol
Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. Nunca producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, secretagogos o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que ésta tardará en hacer efecto, al estar retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30 por ciento de los casos.

Efectos secundarios: flatulencia-meteorismo, dolor abdominal, diarreas.

Interacciones: reducen el efecto de la acarbosa: antiácidos, resíncolestiramina.

Contraindicaciones: tratamiento de primera elección de la DM1, pacientes con trastornos gastrointestinales, embarazo-lactancia.

Secretagogos de acción rápida: Repaglinida y Nateglinida
Producen una liberación postprandial de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Son ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida, debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal leve-moderada. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Glitazonas (Tiazolidindionas)
Este nuevo grupo de fármacos, que inicialmente en la práctica clínica venían a retrasar el paso a la insulina de los pacientes, utilizándolos en terapia combinada, ha venido a hacerse su propio lugar en el tratamiento en monoterapia.

Existen dos en la actualidad: pioglitazona, rosiglitazona (la troglitazona fue retirada por producir toxicidad hepática grave).

Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso, por lo que aumenta la sensibilidad de la insulina. Su efectividad es inferior a la de sulfonilureas y metformina. Su principal indicación sería como combinación en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con sulfonilureas o metformina. Al igual que esta última no producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación insuficiencia cardiaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La rosiglitazona aumenta el colesterol total, LDL y HDL. La pioglitazona tiene además aprobada por la FDA su uso asociada con insulina.

El papel que juega la resistencia a la insulina en la fisiopatología del diabético tipo 2 y también en el obeso, se demuestra cada vez más importante. Se ha asociado a disfunción endotelial vascular, desarrollo de dislipemia aterogénica y alteraciones en la hemostasia. Todo ello asociado a la micro y macro angiopatía que estos pacientes van desarrollando, con todas sus complicaciones. Este grupo de fármacos aumentan la sensibilidad a insulina y hay estudios que demuestran la mejora en los factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto se ha abogado por el uso de los mismos también en tratamientos de primera línea, dentro de una tendencia de manejo agresivo de la diabetes tipo 2 desde el comienzo.

Efectos adversos: Pioglitazona en combinación con metformina: anemia, aumento de peso, cefalea, anomalías de la visión, flatulencia, artralgia, hematuria, impotencia.

Pioglitazona en combinación con sulfonilurea: aumento de peso, glucosuria, hipoglucemia, aumento de la dehidrogenasa láctica, aumento del apetito, cefalea, vértigo, anomalías de la visión, flatulencia, sudoración, proteinuria, fatiga.

Rosiglitazona en combinación con metformina: anemia, hipoglucemia, hiperglucemia, dislipemia, acidosis láctica, hipercolesterolemia, cefalea, vértigo, diarrea, flatulencia, náuseas, dolor abdominal, dispepsia, astenia.

Rosiglitazona en combinación con sulfonilurea: hipoglucemia, hiperglucemia, aumento de peso, hipercolesterolemia, somnolencia, vértigo, dispepsia, edemas, anemia.

Contraindicaciones: alergia a glitazonas, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática.

Terapia oral combinada
La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Se han utilizado, y demostrado eficaces casi todas las combinaciones.

Las sulfonilureas se han utilizado clásicamente en asociación con los reguladores de la absorción de glucosa para el mejor control postprandrial. Sin embargo la sinergia de la asociación con metformina ha demostrado alta reducción de glucemias, siempre y cuando no existan contraindicaciones para ninguna de las dos. Cuidado especial a pacientes diabéticos de larga evolución que han podido desarrollar cierto grado de insuficiencia renal. Finalmente la asociación con glitazona se ha promovido en pacientes con resistencia a pasar a la insulinización, aunque no ha demostrado que este retraso sea beneficioso.

La metformina igualmente admite la asociación mencionada, también con secretagogos y en pacientes obesos estaría indicada en asociación con glitazona a pesar de compartir mecanismos de acción.

Terapia con Insulina nocturna y agentes orales
Esta combinación se puede plantear en el tratamiento de diabetes desde los dos lados de la terapia:

Los tratamientos con sulfonilureas o terapia combinada, como paso previo a la insulinización definitiva, en pacientes que requerirían 3 inyecciones diarias, o ante el temor de aumentos importantes en el peso. La terapia con insulina puede comenzarse añadiendo una dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento oral que se iniciaría con 0,1-0,2 UI/Kg/día.

Desde el otro lado, el paciente en tratamiento con insulina puede beneficiarse de mejor control asociando un agente oral que en general estaría indicada, la metformina en el obeso, y los inhibidores de las a-glucosidasas, para el mejor control de glucemias post-pandriales.

Terapia con insulina
El inicio de tratamiento con insulina en diabetes tipo 2, se establece según las siguientes indicaciones:

- Contraindicaciones para el uso de fármacos orales.
- Control metabólico deficiente (HbA1c >8 por ciento) a pesar de dosis plenas de fármacos orales.
- Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica, persistencia de síntomas cardinales o cetonuria.
- Embarazo o lactancia.
- De forma transitoria en casos de descompensación hiperglucémica aguda, enfermedad febril intercurrente, tratamiento con corticoides, cirugía mayor, infarto agudo de miocardio o traumatismo grave.

El paso a la insulinización plena del diabético tipo 2 es habitualmente una circunstancia vital trascendente en la vida de estos pacientes. La resistencia psicológica de estos, a dar este paso, lo retarda con frecuencia durante un tiempo en el que el mal control de la enfermedad aumenta mucho el riego vascular. La mentalización de que la diabetes en si misma, es una enfermedad silente pero devastadora tiene que ayudarnos en la toma de decisiones.

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