ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DEL LABORATORIO
Actuación
diagnóstica en las alteraciones de las pruebas de función hepática
PRUEBAS DE FUNCIÓN EXCRETORA Y
DE DESINTOXICACIÓN
BILIRRUBINA
Resultados
normales (sangre)
Adultos/ancianos/niños.
• Bilirrubina total: 0,1-1,0 mg/dl – 5,1-17,0 mmol/l (unidades
SI).
• Bilirrubina indirecta: 0,2-0,8 mg/dl – 3,4-12,0 mmol/l
(unidades SI).
• Bilirrubina directa: 0,1-0,3 mg/dl – 1,7-5,1
mmol/l (unidades SI).
Bilirrubina total en el recién nacido: 1-12
mg/dl – 17,1-20,5 mmol/l (unidades SI).
Se distinguen en el suero
humano dos tipos de bilirrubina: directa e indirecta. El nivel de bilirrubina
sérica total es la suma de la fracción conjugada (directa) y la
no conjugada (indirecta). La bilirrubina no conjugada constituye normalmente hasta
el 70-85 por ciento de la bilirrubina total. La mayoría de los métodos
actuales miden sólo la bilirrubina total y la directa, presumiendo que
la diferencia representa la bilirrubina no conjugada.
Si existe <
20 por ciento de bilirrubina conjugada corresponde a hemólisis. Si esta
fracción constituye del 20 al 40 por ciento de la bilirrubina total es
probable un proceso hepático. Más del 50 por ciento apunta a colestasis
posthepática.
Explicación de la prueba
y fisiología relacionada
El metabolismo de
la bilirrubina comienza con la descomposición de los hematíes en
el sistema reticuloendotelial. La hemoglobina es liberada desde los hematíes
y descompuesta en las moléculas heme y globina. El heme es catabolizado
después para formar biliverdina, que se transforma en bilirrubina. Esta
forma de bilirrubina se denomina no conjugada (indirecta). En el hígado,
la bilirrubina indirecta es conjugada con glucurónido para producir bilirrubina
conjugada o directa. La bilirrubina conjugada se excreta después por las
células hepáticas hacia los canalículos intrahepáticos,
que acaban conduciéndola a los conductos hepáticos, el conducto
biliar común y el intestino.
La mayor parte de la bilirrubina
de la bilis que alcanza el intestino está conjugada. La bilirrubina conjugada
no es apreciablemente absorbida por el intestino. La acción de las bacterias
intestinales sobre la bilirrubina da por resultado la desconjugación y
la oxidación o reducción, con formación de compuestos que
colectivamente se denominan urobilinógeno. Estos compuestos están
no conjugados, lo que permite su absorción. La mayor parte del urobilinógeno
absorbido es excretado por el hígado, aunque pueden aparecer pequeñas
cantidades normalmente en la orina. Cantidades mayores se encuentran en la orina
cuando la excreción de bilirrubina por la bilis está aumentada,
como en la hemólisis. O cuando el hígado enfermo no puede segregar
fácilmente urobilinógeno absorbido por el intestino.
La
ictericia es una coloración amarillenta de piel y mucosas causada por niveles
sanguíneos de bilirrubina anormalmente altos. El color amarillo se aprecia
cuando la bilirrubina sérica total es superior a 1,6 mg por 100 ml en los
casos de origen hepático o biliar, requiriéndose cifras mayores
para que se manifieste en «ictericia» una hiperbilirrubinemia de origen
hemolítico.
Interpretación
de la
prueba
1. Hiperbilirrubinemia: Las principales causas
de hiperbilirrubinemia se encuentran detalladas en la Tabla
2.
2. Hipobilirrubinemia: En las anemias intensas ferropénicas
o aplásicas.
Factores que interfieren
La
hemólisis de la sangre y la lipemia pueden producir resultados erróneos.
Existen numerosos fármacos que pueden causar niveles aumentados de bilirrubina
total (Tabla
3):
Los fármacos que pueden reducir los niveles de bilirrubina
total incluyen barbitúricos, cafeína, penicilina y salicilatos (dosis
elevadas).
Procedimiento y cuidado del paciente
La
necesidad de precisar ayuno varía según los diferentes laboratorios.
Es importante evitar la hemólisis de la sangre durante la extracción
pues puede interferir en la determinación. No se debe agitar el tubo, ya
que en caso contrario los resultados de la prueba podrían ser inexactos.
Hay que proteger la muestra de sangre de la luz brillante, ya que la exposición
prolongada (más de una hora) a la luz solar o artificial puede reducir
el contenido de bilirrubina.
En los lactantes, la sangre se recoge a través
de una punción en el talón.
AMONIEMIA
Resultados
plasmáticos normales
El amoníaco total
incluye el NH3 y el ion amonio.
Adultos: 20-120 mg/dl (difusión): 12-
70 mmol/L.
40-80 mg/dl (método enzimático): 23-47 mmol/L.
12-48 mg/dl (método de resinas): 7-28 mmol/L.
Niños: 40-80 mg/dl;
recién nacidos: 90-150 mg/dl.
Explicación
de la prueba y fisiología relacionada
El amoníaco
es un producto del metabolismo de los aminoácidos y por lo tanto del catabolismo
de las proteínas. Se absorbe una cantidad considerable de amoníaco
a partir del tubo intestinal, donde se forma por degradación bacteriana
de las proteínas de la dieta y de la urea presentes en las secreciones
gastrointestinales. El amoníaco se forma
principalmente en el hígado
por desa minación oxidativa de los aminoácidos.
La mayor
parte del amoníaco acaba siendo eliminada en forma de urea, la cual se
forma en el ciclo de la urea. Los riñones excretan aproximadamente de 30
a 50 mmol (mEq) de amoníaco cada día, lo que representa aproximadamente
entre el cinco y el diez por ciento de todo el nitrógeno excretado.
Interpretación
de la prueba
Niveles
aumentados en:
• Insuficiencia hepática grave, en caso de
disfunción hepática severa o cuando está alterado el flujo
sanguíneo del hígado, el amoníaco no puede ser catabolizado
y aumentan los niveles sanguíneos. Esos niveles se usan de modo primario
como ayuda en el diagnóstico de la encefalopatía hepática
o el coma hepático.
• Síndrome de Reye.
• Encefalopatía
hepática. Se favorece en pacientes cirróticos con dieta rica en
proteínas, y con la presencia de retención en colon de sangre tras
hemorragia intestinal.
• Anastomosis porto-cava.
• Trastornos
congénitos del metabolismo: ornitinemia, intolerancia congénita
a la lisina, citrulinemia, argininosuccinicoaciduria, etc.
• Insuficiencia
renal (afectación de la capacidad de los riñones para secretar amoníaco).
• Insuficiencia cardiaca severa con hepatomegalia congestiva.
•
Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal).
• Coma hepático.
Factores que alteran
los resultados
Algunos fármacos que pueden
aumentar los niveles de amoníaco son: acetazolamida, alcohol, cloruro amónico,
barbitúricos, diuréticos del asa y tiacidas.
Los fármacos
que pueden disminuir los niveles de amoníaco son: neomicina, lactulosa
y sales de potasio.
Recomendaciones
al paciente y procesamiento
de la muestra
Algunos laboratorios piden que la muestra
sea enviada al laboratorio en un contenedor con hielo. Hay que evitar la hemólisis
en la extracción por poder interferir en la determinación y procesar
la muestra lo antes posible.
Enzimas séricas (Daño
Hepatocitos)
Alanín aminotransferasa
La
enzima alanín aminotransferasa (ALT) es también conocida como glutamato-piruvato-transaminasa
(GPT).
Resultados normales en sangre
Adulto: 4-36 U/L
a 37ª C. (SI). En ancianos los valores son ligeramente superiores a los del
adulto.
Explicación de la prueba
y fisiología
relacionada
En el suero normal abunda más la GPT que
la GOT. En el hepatocito, la GPT es un enzima citoplasmático, mientras
que la GOT se encuentra tanto en el citoplasma como en las mitocondrias.
Los niveles séricos de ALT se encuentran predominantemente en el hígado,
son ligeras o faltan en los casos de infarto de miocardio. La insuficiencia cardíaca
o el shock que producen necrosis hepática, originan cifras elevadas de
ALAT.
Las cifras séricas de AST se comparan muchas veces con las
de alanina aminotransferasa. La relación AST/ALT suele ser mayor de 1,0
en pacientes con cirrosis alcohólica, congestión hepática
y tumor metastásico del hígado.
Interpretación
de la prueba
Niveles aumentados:
• Hepatitis.
• Necrosis hepática.
• Colestasis.
• Cirrosis.
• Tumor hepático.
Factores que interfieren
Los niveles de AST pueden disminuir durante el embarazo.
El
ejercicio puede incrementarlos.
Puede elevarse por determinados fármacos:
• Paracetamol.
• Alopurinol.
• Indometacina.
• Ampicilina.
• Azatioprina.
• Carbamacepina.
•
Clofibrato.
• Cloxacilina.
• Codeína.
Procedimiento
y cuidado
del paciente
Evitar la hemólisis, no precisa
de ayuno.
Aspartato aminotransferasa
La
enzima aspartato aminotransferasa (AST) es también conocida como glutamato-oxalacetato-transaminasa
(GOT).
Resultados normales en sangre
Adultos: 8-33 U/l a 37 ºC (S.I.). Los ancianos presentan valores ligeramente
superiores a los del adulto.
Explicación de la prueba
y fisiología relacionada
La AST es una enzima que está
presente en las células del músculo cardíaco, los hepatocitos,
las células musculares esqueléticas y, en menor grado, en los riñones,
cerebro, páncreas y bazo.
Junto con la CPK, las determinaciones
seriadas de AST son útiles para determinar la cronología, el inicio
y la resolución del infarto de miocardio, se eleva 6-10 horas después
del infarto de miocardio, alcanzando el máximo a las 12-48 horas y normalizándose
a los 3 ó 4 días. Sin embargo, a diferencia de la isoenzima CPK-MB,
la AST es mucho menos específica para infarto de las células miocárdicas.
Las cifras séricas de AST se comparan muchas veces con las de alanina
aminotransferasa. La relación AST/ALT suele ser mayor de 1,0 en pacientes
con cirrosis alcohólica, congestión hepática y tumor metastásico
del hígado. Pueden encontrarse relaciones inferiores a 1,0 en pacientes
con hepatitis aguda, hepatitis viral o mononucleosis infecciosa.
Interpretación
de la prueba
1. Niveles aumentados:
• Infarto
de miocardio.
• Hepatitis aguda.
• Cirrosis-necrosis hepática.
• Pancreatitis aguda.
• Anemia hemolítica.
•
Convulsiones recientes.
• Enfermedad renal aguda.
• Operaciones
cardíacas.
• ?Cateterismo y angioplastia del corazón.
• ?Traumatismo muscular esquelético.
• Distrofia muscular
progresiva.
• ?Mononucleosis infecciosa con hepatitis.
• Procesos
infiltrativos hepáticos.
• ?Enfermedades musculares primarias
(miopatía).
2. Niveles disminuidos:
• Cetoacidosis
diabética.
• Beriberi.
• Embarazo.
Factores
que interfieren
Los niveles de AST pueden disminuir durante el embarazo
e incrementar con el ejercicio.
Los fármacos capaces de aumentar
los niveles de AST incluyen:
• Agentes colinérgicos.
• Preparados de digital.
• Anticonceptivos orales.
•
Hipotensores.
• ?Anticoagulantes de tipo cumarinico.
• Isoniacida
(INH).
• Opiáceos y salicilatos.
• Eritromicina.
• Metildopa.
Procedimiento y cuidado
del
paciente
Evitar la hemólisis, no precisa de ayuno.
Enzimas séricas
Fosfatasa alcalina
Resultados
normales en sangre
Adultos: 20-130 UI/L a 37 ºC (SI).
Los valores
en los niños y adolescentes son muy superiores a los del adulto. En los
ancianos es ligeramente más alta que en los adultos.
Explicación
de la prueba
y fisiología relacionada
La fosfatasa
alcalina (FAL) se localiza en numerosos tejidos: hígado, bazo, riñón,
intestino, placenta, aunque las concentraciones más altas se observan en
el hígado, el epitelio del tracto biliar y los huesos. Esta enzima fosfatasa
se denomina alcalina porque su función aumenta en un medio ambiente alcalino.
La determinación de esta enzima es importante en pacientes con enfermedades
hepáticas y óseas. Dentro del hígado, la fosfatasa alcalina
se encuentra en las células de Kupffer que tapizan el sistema colector
biliar. El hueso es la fuente extrahepática más frecuente de la
enzima. Niveles elevados de la enzima se asocian con la neoformación ósea,
la neoformación patológica se produce en las metástasis osteoblásticas
(p. ej., metástasis de cáncer de mama o de próstata).
Las isoenzimas de la FAL se emplean para diferenciar las enfermedades hepáticas
de las óseas. Esas isoenzimas se identifican mediante la prueba de termoestabilidad.
La isoenzima de origen hepático es termoestable, mientras que la de origen
óseo es inactivada por el calor.
Interpretación
de la prueba
Aumentados (Tabla
4).
Disminución de la fosfatasemia. Ocurre en los siguientes
casos:
• Hipofosfatasia.
• Desnutrición.
•
Hipotiroidismo.
• Escorbuto.
• Enfermedad celíaca.
La hipofosfatasia es un error congénito (herencia recesiva) del metabolismo,
consiste en un "raquitismo".
Factores que
alteran
los resultados
La fosfatasemia aumenta
normalmente en los períodos de crecimiento y reparación ósea.
Durante el embarazo aumenta la fosfatasemia hasta valores tres veces superiores
a lo normal al final del primer trimestre, normalizándose a las seis semanas
del parto, aunque puede persistir un ligero aumento durante todo el período
de lactancia.
Fármacos que pueden elevar los niveles de fosfatasa
alcalina:
• Alopurinol.
• Colchicina.
• Indometacina.
• Metotrexato.
• Ácido nicotínico.
• Fenotiacina.
• Tetraciclinas.
• Azatioprina.
• Fluoruros.
•
Isoniacida (INH).
• Metildopa.
• Anticonceptivos orales.
• Probenecid.
Fármacos que pueden disminuir los niveles:
• Arsenicales.
• Fluoruros.
• Oxalatos.
•
Cianuros.
• Nitrofurantoína.
• Sales de cinc.
Recomendaciones
al paciente y procesamiento
de la muestra
Esta
prueba no requiere ayuno, aunque si se determinan las isoenzimas puede precisar
de ayuno desde la noche anterior.
5´-nucleotidasa
Resultados
normales en sangre
0 - 1,6 U ó 27-233 nmol/s/l (unidades SI).
Explicación de la prueba
y fisiología relacionada
La
actividad de la 5´-nucleotidasa esta aumentada en los trastornos colestáticos.
La 5'-nucleotidasa es una enzima específica del hígado; por esto,
es muy útil para hacer un diagnóstico diferencial en la afectación
hepática. Los niveles de otras enzimas, como la fosfatasa alcalina, la
alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa, pueden estar elevados
tanto en una alteración hepática, como en la de otros órganos,
pero la elevación de la de 5'nucleotidasa nos indica que la afectación
se localiza específicamente en el hígado.
Factores
que interfieren
Entre los fármacos que pueden
causar aumento de 5'-nucleotidasa se incluyen los agentes hepatotóxicos.
Interpretación
de la prueba
Los niveles están elevados en:
• Colestasis.
• Afectación hepática: necrosis hepática, hepatitis,
tumores hepáticos, isquemia, cirrosis.
• Fármacos hepatotóxicos.
A diferencia de la fosfatasa alcalina, no se modifica por el crecimiento,
las afecciones óseas, ni el embarazo.
Recomendaciones
al paciente
y procesamiento de la muestra
Esta prueba no
precisa de ayuno. Hay que evaluar una posible hemorragia en el punto de punción
venosa, porque los pacientes con alteración de la función hepática
pueden presentar tiempos de coagulación prolongados.
Gamma-glutamil
transpeptidasa
Resultados normales en sangre
• Hombres y mujeres con más de 45 años: 5-40 U/l.
•
Mujeres menores de 45 años: 5-27 U/l.
• Ancianos: cifras ligeramente
más altas que las del adulto.
• Niños: cifras similares
a las del adulto y los recién nacidos, cifras cinco veces más altas.
Explicación
de la prueba
y fisiología relacionada
La
enzima GGT regula el transporte de aminoácidos y péptidos a través
de la membrana celular y probablemente también en el metabolismo del glutatión.
Está presente en el hígado, riñón, bazo y próstata.
Es una enzima microsómica.
Es una prueba sensible que refleja
lesión hepatocelular, pero discrimina mal las diversas enfermedades hepáticas.
La actividad GGT tiende a ser paralela a la fosfatasa alcalina, en algunas
enfermedades hepáticas, especialmente cuando la colestasis es prolongada.
La prueba se utiliza para detectar la disfunción de las células
hepáticas. Revela con gran exactitud la evidencia de colestasis, la GGT
es más sensible que otras enzimas de colestasis, además no aumenta
en las enfermedades óseas, al contrario que la fosfatasa alcalina. Un nivel
normal de GGT con una cifra elevada de fosfatasa alcalina implica enfermedad esquelética.
El aumento de la GGT y la elevación del nivel de fosfatos alcalinos sugieren
enfermedad hepática.
La GGT permite detectar la ingestión
de alcohol, ya que se eleva con rapidez tras ingerir pequeñas cantidades,
de forma que tiene gran utilidad para evaluar a los pacientes alcohólicos.
La GTP está aumentada en aproximadamente el 75 por ciento de esos pacientes.
No está clara la razón por la que esta enzima aumenta 4-10
días después del infarto de miocardio agudo, pero tal vez se deba
a la lesión hepática asociada.
Interpretación
de la prueba
Niveles aumentados
• Hepatitis.
• ?Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Cirrosis.
•
Necrosis hepática.
• Tumor hepático.
• Isquemia
hepática.
• Fármacos hepatotóxicos.
•
?Infarto de miocardio (4-10 días después).
• Colangitis
esclerosante.
• Ingestión de alcohol.
• Cirrosis biliar
primaria.
• Colestasis.
La GGT no aumenta durante la colestasis
del embarazo. No está elevada en la hepatitis aguda, pero está aumentada
en los alcohólicos, incluso sin enfermedad hepática, y personas
obesas.
Factores que alteran los resultados
Los valores pueden disminuir al final del embarazo.
Entre los productos
que pueden aumentar los niveles de GGT se incluyen alcohol, fenitoína y
fenobarbital. Los fármacos que pueden disminuir los niveles de GGT incluyen
clofibrato y anticonceptivos orales.
Recomendaciones
al paciente
y procesamiento de la muestra
No es necesario
el ayuno.
indice
