EL MÉDICO DE FAMILIA Y EL ADOLESCENTE
La entrevista clínica
Qué entendemos
por adolescencia
La adolescencia es una etapa de la vida compleja
y difícil, un período caracterizado por continuos
cambios, en el que el joven tiene que afrontar nuevas decisiones
y realizar un esfuerzo permanente de adaptación e integración.
Además, a esta nueva experiencia vital a la que todos los
adolescentes tienen que adaptarse, se añade la inevitable
aparición de conflictos con el exterior. Son los conflictos
derivados del continuo proceso de autoafirmación y búsqueda
de la propia identidad en la que se ven envueltos los adolescentes.
Los conflictos son el resultado de la etapa de cambio. De manera
inesperada, los adultos que están alrededor observan como
la conducta de los jóvenes cambia, se muestran diferentes,
reivindican y solicitan nuevas demandas; en definitiva, se inicia
un proceso de necesaria adaptación para poder mantener
los patrones de convivencia.
Esta convivencia comienza a tener nuevos matices, nuevas particularidades,
que en unas ocasiones se resuelven de manera satisfactoria, pero
que en otras producen enfrentamiento y malestar. Esta polaridad,
esta alternancia puede y debe identificarse como una situación
de completa normalidad en la adolescencia. Una situación
que podemos esperar como una parte del proceso de desarrollo.
Por consiguiente, el primer elemento que hemos de tener en cuenta
cuando realicemos una aproximación a los adolescentes desde
los centros de salud es que nos encontramos en una etapa de cambio
y de transición. La consecuencia de ello es que nos aparecen
demandas en la consulta que son simplemente el resultado de los
conflictos que los adolescentes entablan con sus padres, sus tutores
o sus profesores.
Hemos de tener en consideración un segundo aspecto importante,
cuando afrontamos la entrevista nos vamos a encontrar con un adolescente,
no con la adolescencia. Si no tenemos clara esta situación
estaremos condenados a cometer errores. La adolescencia es una
etapa de la que los adultos hemos hecho una caricatura, de tal
manera que con frecuencia nuestra aproximación a ella es
con una considerable carga de tópicos y prejuicios. A los
profesionales también nos sucede que entendemos y justificamos
muchas de las situaciones que le ocurren a los jóvenes
sencillamente porque las catalogamos como condicionadas por la
etapa que están viviendo. Esta tendencia a calificar las
conductas dentro de un estereotipo se suma a que en muchas ocasiones
los adolescentes se nos muestran herméticos, con poca capacidad
de comunicación y parcos en palabras. Esto puede llevarnos
a caer en el error de interpretar su demanda con un criterio de
sobregeneralización, propio de su condición de joven.
Es decir, efectuamos una atribución de una historia personal
de un joven como si se tratara de una circunstancia común
para todos aquellos que tienen una edad y cerramos la entrevista
con una frase latiguillo como "bueno, esto es lo típico
de tu edad". Así podemos estar cerrando de manera
definitiva la posibilidad de influir en las conductas de salud
del adolescente (Tabla
1).
Etapas
de la adolescencia
Aunque se trata de una difícil línea
de división, es necesario encontrar las diferencias entre
la etapa de la adolescencia y el periodo de juventud. No hay un
acuerdo rígido y definido sobre dónde se sitúa
la línea de división entre ambos periodos, porque
el desarrollo es un proceso continuo, de permanente cambio. Pero
a pesar de ello, la mayor parte de los autores han encontrado
un patrón común de división de la adolescencia,
estableciendo tres etapas: temprana (10-13 años), media
(14-17 años) y tardía (18-21 años). En esta
clasificación hay que destacar algunas consideraciones
importantes:
• No todos los adolescentes viven de igual manera estas
etapas, ni en intensidad ni en duración. Dependiendo de
sus vivencias y experiencia, y del contexto social y familiar
en el que se desarrolle cada uno de los períodos tendrá
una presencia diferente en su vida. La única manera de
conocer dónde se encuentra el adolescente es mediante una
entrevista con él.
• Las chicas tienen de forma habitual una mayor precocidad
que los chicos en el comienzo de la adolescencia, de tal manera
que es común observar que con diez años las jóvenes
comienzan a tener los primeros comportamientos propios de la adolescencia
precoz, mientras que los varones permanecen todavía en
la infancia tardía.
• Es necesario distinguir entre la pubertad y la adolescencia.
En este aspecto nos podemos encontrar bastante confusión,
y con la dificultad de establecer con claridad las diferencias.
Como criterio para diferenciar ambos conceptos tomaremos las palabras
de García-Tornel: "La pubertad se describe mejor como
el periodo durante el cual el cuerpo adquiere las características
adultas y la adolescencia, como el tiempo en el que la persona
crece y se desarrolla psicológica, emocional y socialmente".
En un momento determinado el organismo en crecimiento acelera
su ritmo: el niño comienza la pubertad. Hasta ese momento
niño y niña crecían a la misma velocidad,
pero ahora empieza a diferenciarse de manera notable. En la niña
el proceso puberal empieza a los 9-10 años, mientras que
en el niño sucede a 11 y 12 años.
Se ha dicho que la aparición de la pubertad es un acto
de la naturaleza y la adolescencia es un acto del hombre. Pues
algo así sucede, la pubertad es un proceso biológico
inevitable y la adolescencia es una creación social. En
definitiva, la diferencia está en que la adolescencia consiste
en configurar y consolidar la propia identidad como persona única
y madura.
• Estamos asistiendo en las últimas décadas
al fenómeno de la adolescencia ampliada. Nos encontramos
cómo muchos jóvenes que pasan la barrera de los
21 años, y entre los que es de esperar conducta de madurez
y desarrollo propio de la época adulta joven, mantienen
conductas propias de la adolescencia. Es frecuente observar cómo
estos jóvenes actúan con inmadurez e irresponsabilidad,
con excesiva dependencia y con dificultades para encontrar la
propia identidad. Pero tal vez lo más llamativo es encontrar
comportamientos mixtos, dependiendo del área de la conducta
que se refiera, alternando momentos propios de la juventud con
otros típicos de la adolescencia.
Este acontecimiento probablemente sea el resultado de la dependencia
de los padres a la que se ven sometidos muchos jóvenes,
dependencia fundamentalmente económica, además de
unos patrones educativos que impiden el desarrollo madurativo
de los jóvenes. Basta con recordar que en el año
2002, la edad media en la que los jóvenes abandonaban el
domicilio de sus padres para independizarse eran los 27,7 años.
Una vez tenidas en cuenta estas consideraciones pasamos a describir
las tres etapas de la adolescencia, siguiendo la clasificación
del profesor Florenzano Urzúa (Tabla
2).
En la adolescencia temprana, de los diez a los 13 años,
el pensamiento tiende aún a ser concreto, con fines muy
inmediatos. La separación de los padres apenas comienza,
con una actitud rebelde pero sin un distanciamiento real. Las
amistades son fundamentalmente del mismo sexo; generalmente la
vida la realizan con el grupo de amigos, con leves aproximaciones
al sexo opuesto. Son frecuentes las demostraciones de mal genio,
así como las rabietas que casi siempre van dirigidas a
los padres. En casos extremos estas rabietas pueden transformarse
en conductas antisociales, de violencia y delincuencia, tales
como robos, destrozos de inmuebles urbanos o peleas callejeras.
Así, pueden encontrar un gran atractivo por el robo de
coches y motos. En otros casos se aprecia una retirada progresiva
de sus actividades habituales, con un retraimiento emocional y
la tendencia al aislamiento social. El joven se recluye en su
habitación, limitando la comunicación y con la presencia
de síntomas depresivos.
En la adolescencia media, entre los 14 y los 17 años, la
separación de la familia comienza a hacerse más
intensa, siendo una de sus características primordiales.
Los amigos son mucho más selectivos y comienzan las relaciones
en pareja.
Empieza a destacar la capacidad de pensamiento abstracto y a jugar
con la ideas y pensamientos filosóficos; como resultado
de ello, se inicia un periodo de selección y prueba de
diferentes intereses y amistades. El centro de interés
está en las relaciones interpersonales y en la elaboración
de las ideas propias y en descubrir las ideas de los demás.
Aunque en esta etapa disminuye el interés por el propio
cuerpo, en esta época pueden aparecer síntomas patológicos
sobre el propio cuerpo, que pueden condicionar los estilos de
vida y las conductas de riesgo del futuro, tanto en el orden físico
como psicológico. De esta manera, se aprecia una etapa
en la que se definen las personalidades hipocondriacas y las narcisistas.
También es el momento en el que pueden desencadenarse síntomas
de ansiedad o depresión, aunque de manera transitoria.
Con menos frecuencia aparecen sentimientos de despersonalización
o dudas acerca de la propia identidad sexual, que en ocasiones
desencadena conductas destinadas a expresar de forma acentuada
los rasgos de masculinidad o feminidad.
Por último, la adolescencia tardía, de los 18 a
los 21 años, es el momento en el que surgen las relaciones
personales estables. Se caracteriza por un periodo de mayor compromiso
y la consolidación de una autoimagen estable. La capacidad
de abstracción está consolidada, lo que permite
planificar mirando hacia el futuro. En las relaciones familiares
suele ocurrir un nuevo acercamiento, imponiéndose una mayor
tolerancia hacia la diferencia, con actitudes menos beligerantes
con los padres.
Con esta descripción de las diferentes etapas de la adolescencia
queremos alertar sobre la necesidad de atender a las particularidades
del joven que tenemos delante de la consulta y de esta forma evitar
los errores propios de asignar una concepto global, tópico,
a un colectivo caracterizado por la diversidad.
Imagen social
de la adolescencia
La imagen social es un aspecto muy importante para
entender los problemas, conflictos y dificultades que se presentan
en torno a la adolescencia, y en consecuencia, para realizar una
aproximación en la consulta a los adolescentes. En las
sociedades occidentales estamos prestando una especial atención
a las conductas que tienen los adolescentes y los jóvenes.
Basta con seguir con un poco de atención los medios de
comunicación para comprobar el alcance y el eco permanente
de todos los acontecimientos en los que participan nuestros jóvenes.
No hay una semana en la que los adolescentes no aparezcan como
protagonistas en los medios de comunicación. En ocasiones,
motivados por conductas o actitudes relacionadas con sus estilos
de vida y, en otras, por algún aspecto que está
relacionado con su salud.
El aspecto más interesante de este fenómeno es que
los adolescentes son a la vez actores y espectadores de estas
informaciones. Para ellos se trata de un polo de atención
en el que se ven reflejados, satisfacen algunas necesidades de
sentirse protagonistas, pero a su vez se convierten en pautas
de modelado y de aprendizaje de su propia conducta. Como señalábamos
una líneas más arriba, una de las características
singulares de esta etapa es la inmadurez y la búsqueda
de la propia identidad, por tanto una de las funciones esenciales
de la adolescencia es alcanzar un equilibrio interno con la propia
imagen e identidad. Pero además, los modelos de referencia
más influyentes, en especial en la segunda etapa, son los
iguales, el propio grupo. Esto hace que cuando un adolescente
observa la imagen que tiene su grupo en la sociedad, además
de contemplarse a sí mismo, lo que hace es buscar un modelo
de conducta que le dé seguridad y tranquilidad, un modelo
con el que sentirse cómodo y seguro. Por tanto, es fácil
entender la aparente pérdida de la individualidad de los
adolescentes y su permanente integración en el grupo, sea
un grupo de iguales cercano, de contacto físico, o bien
un grupo imaginario, virtual y colectivo, que se identifica con
la imagen que se crea de los adolescentes en los medios de comunicación.
La imagen social de los adolescentes está estableciendo
una perpetua relación con sus estilos de vida: el consumo
de drogas, el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones, el consumo
de cannabis de forma bastante generalizada, los accidentes de
tráfico, la violencia, los embarazos no deseados en las
adolescentes, los problemas de integración en el mundo
laboral, la prolongación de los periodos de adolescencia
por ausencia de alternativas, los problemas derivados de la alimentación,
las bajas tasas de actividad física en comparación
con otros países, están todos referidos a su estado
de salud.
Podemos apreciar cómo la sociedad está muy centrada
en los aspectos relacionados con la salud de los jóvenes.
Es tan intensa esta atención que un buen número
de actividades de las instituciones públicas y muchos de
sus recursos, están destinados a afrontar las situaciones
de riesgo entre los adolescentes y los jóvenes. Atendemos
a la conformación de planes de salud sectoriales dirigidos
y adaptados a las necesidades y al contexto de los más
jóvenes. Ejemplos de ello son el Plan Nacional sobre Drogas,
que tiene uno equivalente en cada comunidad autónoma y
en prácticamente todos los ayuntamientos con más
de 20.000 habitantes; los planes de juventud en los que se incorporan
acciones prioritarias sobre sus riesgos para la salud. Además,
está la preocupación por los accidentes de tráfico
y en especial por la utilización adecuada del casco en
la conducción con motocicletas. Podríamos continuar
enumerando múltiples actuaciones dirigidas a la intervención
en la salud y desglosando las instituciones y administraciones
que destinan sus recursos a intervenciones programadas a influir
en los estilos de vida de los adolescentes.
En este sentido, es preciso entender que cualquier intervención
dirigida a un adolescente que entra en nuestra consulta hay que
situarla en su propio contexto. Por consiguiente, resulta necesario
afrontar la aproximación en un marco global, conociendo
las diferentes intervenciones que tienen a su alrededor. No nos
debe extrañar cuando se produce una defensa de diferentes
estrategias como la metodología óptima para afrontar
los problemas de salud de los adolescentes, junto a las intervenciones
en el marco de la relación médico-paciente.
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