Trastornos respiratorios agudos y crónicos Control del paciente asmático por el médico de familia

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El asma es una "vieja" enfermedad respiratoria, descrita ya por los egipcios hace 3.500 años, y que Hipócrates definió como "respiración jadeante" hace 2.500 años. A pesar de este hecho, los mecanismos que subyacen en la enfermedad se han comenzado a comprender en los últimos años, pero todavía no se conoce cuál es la causa definitiva que origina este problema respiratorio crónico. Lo que está claramente demostrado es que el asma es una enfermedad compleja y nada banal.

En las dos últimas décadas el concepto de asma, las pautas de tratamiento y la forma de administrar los medicamentos necesarios para el control de esta enfermedad han cambiado totalmente. Algunos de los aspectos de la fisiopatología y de la epidemiología de la enfermedad hasta hace poco eran desconocidos, incluso siguen apareciendo conceptos importantes, como el de remodelado de la mucosa bronquial y su importancia en la historia natural de la enfermedad. Sí se conoce en este momento que la inflamación es el mecanismo más importante en la patogenia del asma, hecho demostrado en estudios histoquímicos y en ensayos clínicos, en los que los pacientes alcanzaban la normalización de la estructura de su epitelio bronquial con tratamiento antiinflamatorio. Este aspecto ha supuesto un enorme avance en el control de la enfermedad y en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con asma.

Pero sigue sin existir una definición de la enfermedad que sirva para todos los casos y edades, a pesar del esfuerzo internacional para encontrarla, reflejado en la abundante literatura que sobre el asma aparece cada día y en las revisiones periódicas de documentos internacionales extensamente difundidos y aceptados, y también esfuerzos nacionales, como la reciente Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).

Su trascendencia sanitaria es enorme cuando se conocen los datos epidemiológicos del asma. La prevalencia de la enfermedad se ha duplicado en las dos últimas décadas, ocasiona una muy importante morbilidad en un gran número de individuos (entre 100 y 150 millones de personas según datos de la OMS, además de representar la enfermedad crónica más frecuente en la infancia), y es responsable de gastos sanitarios y pérdidas económicas enormes. Es necesario recordar en este punto que la mortalidad por asma es prevenible en el mayor número de los casos. Por todo ello, el asma se considera un problema real de salud pública en muchos países, y existe un gran empeño en conocer las causas de este incremento y de las importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Además de la evidente carga genética, la interacción entre factores de susceptibilidad y ambientales podrían explicar el origen de la enfermedad. Entre las causas ambientales, parecen ser claves aquellas que intervienen en la maduración del sistema inmunitario y del patrón de células Th. En esta línea de investigación se han puesto en marcha estudios prospectivos que realizan un seguimiento a niños desde su nacimiento hasta la edad en que el fenotipo asma es claramente identificable, y que podrán dar respuesta a alguna de estas cuestiones.

A pesar de los interrogantes existentes, un gran paso adelante ha sido el conocimiento sobre la patogenia del asma, hasta el punto que ha supuesto la modificación del concepto de la enfermedad. De forma unánime se destaca la inflamación como el fenómeno primordial en el asma, y de ella se derivan la obstrucción y la hiperrespuesta bronquial, así como los síntomas que refiere el paciente. Se ha observado vasodilatación, hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial, engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia glandular, descamación epitelial, edema de la mucosa, tapones de moco en la luz bronquial y abundante infiltración celular, con especial relevancia del eosinófilo. Estos cambios inflamatorios son los que provocan un estrechamiento bronquial, con la consiguiente obstrucción al paso del aire característica de la enfermedad. Este paso ha sido trascendental tanto para la búsqueda de una prueba diagnóstica capaz de objetivar esta inflamación, como para realizar un abordaje farmacológico distinto de la enfermedad, con el tratamiento antiinflamatorio como piedra angular.

Y avanzando en el conocimiento del tratamiento farmacológico del asma, asistimos a nuevas evidencias respecto a la utilización de los corticoides inhalados y su techo terapéutico, a la eficacia de los antileucotrienos como controladores de la inflamación bronquial mediada por la vía de los cisteinil-leucotrienos, o al mayor efecto terapéutico al asociar un corticoide inhalado a un broncodilatador de larga duración frente a doblar dosis de corticoides inhalados, como se venía recomendando.

A pesar de todos los avances comentados, resulta que el control real del asma en los últimos trabajos realizados en diferentes países del mundo es francamente pobre. Podría ser consecuencia de olvidar, o no dar la importancia que merece, a dos de los pilares que, además del tratamiento farmacológico, los consensos sobre el asma recomiendan tener en cuenta como base del abordaje terapéutico: la educación sanitaria del paciente y las normas de evitación de desencadenantes. En ambos aspectos, los profesionales que trabajamos en Atención Primaria tenemos mucho que decir, y también que hacer. El asma es una enfermedad compleja, y las diferentes revisiones sistemáticas realizadas sobre estrategias educativas en asma también lo confirman. En el paciente con asma informar sólo no supone educar, es necesario cambiar las creencias y las actitudes, conocer sus dudas y preocupaciones. Parece claro que los efectos de la educación disminuyen con el paso del tiempo, y que no todas las estrategias sirven. Los planes de acción escritos son eficaces, pero siempre que exista una revisión médica regular, algo que, en nuestra estructura sanitaria, tenemos la obligación de realizar desde Atención Primaria.

En definitiva, el asma es una enfermedad que en el momento actual no se controla adecuadamente a pesar de los importantes avances en el conocimiento fisiopatológico y en el tratamiento farmacológico de la misma. Algo hay que cambiar o mejorar en el abordaje del paciente con asma, y quizá Atención Primaria puede tener alguna de las claves para una más adecuada asistencia integral al paciente con este problema de salud.

 

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