Situaciones de urgencia cardiológica
Síndrome coronario agudo en Atención Primaria, ¿cómo debemos actuar?

NOTAS

El estándar es el grado de cumplimiento exigible a un criterio y que asegura el nivel de atención que toda persona debería obtener. Garantiza la atención de una patología de forma equitativa para todas las personas, evitando discriminaciones entre la población.

o Los objetivos son metas a alcanzar aplicables a toda la población a la que van dirigidos. Todos ellos han sido recogidos de las diversas recomendaciones de las sociedades científicas y los entes institucionales autorizados y han demostrado un impacto considerable en la reducción de la mortalidad y morbilidad. Los obetivos son consecuciones, no elaboración de herramientas ni de instrumentos, por tanto, deben ser medibles, monitorizables, cuantificables y modificables.
o Los puntos críticos son aspectos, problemas o situaciones que pueden dificultar el alcance de los objetivos y cuya ignorancia puede hacer fracasar el proyecto. Han sido considerados y puestos claramente de manifiesto desde el primer momento.
o Las acciones son las actividades generales que es necesario llevar a cabo, según los diversos criterios organizativos de las diferentes Administraciones. Son imprescindibles para garantizar el cumplimento de los objetivos. Se debe asegurar que la acción se instaurara cumpliendo las recomendaciones de las guías clínicas elaboradas por las diferentes asociaciones profesionales. Las acciones están sujetas a los cambios propios del devenir y el avance de los conocimientos científicos; deben ser, por tanto, actualizables.
o Los indicadores son medidas de proceso o de resultados, esenciales para evaluar la efectividad del Plan. Facilitarán información clara, consistente y actualizable.
o Las buenas prácticas son ejemplos de iniciativas, actividades o modelos de funcionamiento que han sido puestos en marcha en España, o fuera de ella, y que por su demostrada eficacia merecen ser consideradas como una posible referencia.
o Un factor de riesgo cardiovascular (FR) es una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que la presentan. La ausencia de factores de riesgo no excluye la posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular y la presencia de ellos tampoco garantiza su aparición. Recientemente, se ha propuesto una clasificación de los FR que distingue los causales, los condicionales y los predisponentes.
Entre los FR causales se incluyen la hipertensión arterial, el tabaquismo, la dislipemia y la diabetes mellitus. Son básicamente los mayores e independientes y los que tienen una asociación más fuerte con la enfermedad cardiovascular, siendo muy frecuentes en la población.
Los FR condicionales son aquellos que se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular pero para los que no hay una prueba definitiva de su papel causal, o bien porque su potencial aterogénico es pequeño o porque su prevalencia en la población es baja. En esta categoría, se incluyen la hipertrigliceridemia, las partículas de LDL pequeñas y densas, la hiperhomocisteinemia, la Lp (a) elevada, factores protrombóticos (fibrinógeno) y marcadores inflamatorios (PCR).
Los FR predisponentes son factores considerados como "distales" en la cadena causal cardiovascular y ejercen su acción a través de FR intermedios, causales o condicionales. En este grupo se incluyen la obesidad (considerado FR mayor por la American Heart Association), obesidad abdominal, inactividad física (considerado como FR mayor por la AHA), antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria prematura, determinadas características étnicas y factores psicosociales.
o Cálculo del riesgo cardiovascular: actualmente, no se dispone en España de un método propio para el cálculo del riesgo cardiovascular que pueda aplicarse de una manera generalizada, homogénea y fiable a toda la población. Como alternativa se recurre al empleo de sistemas de cálculo que, procedentes de países con mayores tasas de morbimortalidad cardiovascular, sobreestiman el riesgo en poblaciones europeas mediterráneas como la nuestra.

La tabla que más se ha utilizado en nuestro medio es la de Framingham, que permite el cálculo del riesgo coronario total, el cual es una aceptable aproximación al riesgo cardiovascular global.

Recientemente, se han publicado dos nuevas tablas. Unas están basadas en el estudio de Framingham pero calibradas mediante la sustitución de la prevalencia de los factores de riesgo y las tasas de incidencia de acontecimientos coronarios por los obtenidos en el estudio REGICOR. Las otras (SCORE), son unas tablas europeas basadas en 12 cohortes para países de bajo y/o de alto riesgo. Tanto unas como otras tablas, seguramente, estiman el riesgo de manera más precisa en nuestro medio pero, al ser de tan reciente aparición y de fundamento y aplicación diferentes, se está debatiendo cuál de ellas es la más apropiada para su uso en la práctica clínica.

El debate sobre qué tabla de riesgo utilizar es bueno en la medida que refuerza la necesidad de emplear el riesgo cardiovascular, favorece su conceptualización y, en definitiva, puede ayudar a su uso. Sin embargo, puede originar cierto grado de confusión sobre la cantidad de tablas existentes.

No hay que olvidar que las tablas no son más que una herramienta para ayudar en la toma de decisiones sobre el tratamiento y seguimiento en prevención primaria. Las tablas no son un fin en si mismo, sólo son un medio para ayudar a llevar a cabo la prevención cardiovascular.

En el pasado mes de octubre, el PAPPS acordó recomendar el proyecto SCORE para la medición del riesgo cardiovascular. Esta recomendación supone un cambio importante respecto a las recomendaciones anteriores: predice el riesgo cardiovascular en vez del riesgo coronario (Tabla de Framingham de Anderson). El umbral a partir del cual se considera es elevado en una probabilidad de muerte cardiovascular del 5 por ciento o superior en 10 años.

 

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