Situaciones
de urgencia cardiológica
Síndrome coronario agudo en Atención
Primaria, ¿cómo debemos actuar?
ALTERACIONES
ECG EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El
ECG constituye una herramienta básica en la evaluación de la cardiopatía
isquémica, tanto en el diagnóstico como en el pronóstico
de la enfermedad.
Su sensibilidad diagnóstica en el contexto de
la cardiopatía isquémica está condicionada por el momento
en el que se realiza el ECG y por la presencia de síntomas, en especial
de dolor torácico.
El valor pronóstico se establece por
el tipo de alteración electrocardiográfica (sobre todo el ascenso
o descenso del segmento ST) así como por su magnitud y localización.
Proporciona información, además, sobre el tratamiento a seguir,
en especial, la indicación o no de fibrinolisis (Tabla
6).
Recordar: como norma de buena práctica clínica en
todas las guías y consensos, debe llevarse a cabo en los primeros 10 minutos
de consulta ante toda sospecha de SCA (grado de recomendación A).
Patrones
electrocardiográficos
Isquemia
La
isquemia supone un retraso en la repolarización y por tanto afecta a la
onda T. En la isquemia subepicárdica, hay ondas T aplanadas o negativas
de ramas simétricas y en la isquemia subendocárdica, la onda T presenta
una morfología positiva, picuda y simétrica (Figura
2).
Lesión
La
elevación del segmento ST supone generalmente una lesión subepicárdica
severa con frecuente afectación miocárdica transmural y posterior
desarrollo de necrosis a excepción de la angina vasoespástica. Su
registro en dos o más derivaciones contiguas durante la fase aguda de un
IAM supone el principal hallazgo para indicar una reperfusión precoz (fibrinolisis/ACTP).
El
descenso del segmento ST representa generalmente una lesión subendocárdica
menor, puesto que el miocardio subendocárdico es más vulnerable,
estableciéndose como criterio significativo la infradesnivelación
del ST de al menos 1 mm. por debajo de la línea isoeléctrica y a
80 milisegundos del punto J (Figura
3).
Necrosis
El área
necrótica es eléctricamente silente, es decir, no se despolariza
y típicamente está representada por la onda Q (Figura 4). Para diferenciar
las ondas Q con significación patológica de aquellas que no la tienen
(p.ej. ondas q septales en derivaciones izquierdas) se establecen distintos criterios,
entre los que destacan (Tabla
7):
o Duración (anchura) de las ondas Q > 0,04 segundos.
o
Mayor amplitud con respecto a la R de la misma derivación.
Cambios
evolutivos en el SCA con elevación del ST
o La
primera manifestación suele ser una onda T alta y picuda que es muy fugaz
y difícil de observar.
o La elevación del ST es característica
y aparece en las derivaciones que enfrentan a la necrosis.
o La onda Q aparece
a las 6-8 horas de la oclusión coronaria. No tiene por qué aparecer
siempre y su ausencia indica una recanalización temprana de la arteria
responsable del evento, bien por trombólisis fisiológica o farmacológica.
o
A las 18-24 horas de la oclusión suele aparecer una inversión de
la onda T (isquemia subepicárdica), que puede persistir de manera crónica,
de hecho, en cerca de la mitad de los pacientes persistirá durante años.
En
ocasiones, el segmento ST permanecerá crónicamente elevado, lo que
indicará la existencia de una zona ventricular discinética o acinética
(aneurisma ventricular). Este hecho sucede hasta en el 5 por ciento de todos los
IAM, sobre todo en los de localización anterior (Figura
5).
Localización
Todas
estas alteraciones se manifiestan en las derivaciones cuyo electrodo positivo
se sitúa directamente sobre la lesión, y se consideran significativas
cuando afectan a dos o más derivaciones contiguas. Por tanto, el análisis
de las derivaciones ECG permite localizar la lesión miocárdica y
su relación con la arteria responsable (Tabla
8).
De esta manera pueden distinguirse básicamente:
o IAM
anteriores y laterales dependientes de las arterias descendente anterior y circunfleja,
con sus respectivas ramas, diagonales/septales y marginales (Figura
6).
o IAM inferiores, dependientes de la coronaria derecha, con o sin afectación
posterior asociada, en el caso de que exista lesión concomitante de la
arteria interventricular posterior (IVP) (dominancia derecha en el 80 por ciento
de los casos, en el 20 por ciento restante la IVP es rama de la arteria circunfleja
Æ dominancia izquierda). (Figuras
7 y 8).
Aproximadamente un 45 por ciento de los IAM inferiores afectan
también al ventrículo derecho, con mayor riesgo de sufrir complicaciones
en la fase aguda, sobre todo bloqueos AV. Para su identificación, es útil
un registro con derivaciones precordiales derechas, donde la elevación
del ST en V4R dentro de las primeras horas es un signo precoz muy sugestivo de
afectación del ventrículo derecho.
La presencia de alteraciones
combinadas de ST consistentes en ascenso del ST en aVR y V1 junto al descenso
difuso del ST en precordiales (I, II, V4-V6) se conoce como "patrón
de tronco común" e indica, en un porcentaje de probabilidad en torno
al 70 por ciento, lesión severa del mismo o afectación de tres vasos
(Figura 9). Sin embargo, no todas las variaciones combinadas del ST corresponden
necesariamente a una afectación conjunta de las diferentes arterias. En
las derivaciones opuestas a la lesión, una porción de miocardio
sano se interpone entre la zona lesionada y el electrodo positivo, por lo que
registrará alteraciones opuestas a las registradas por los electrodos situados
sobre la lesión (imagen especular). Se trata pues de fenómenos eléctricos
sin necesidad de implicar isquemia o lesión concomitante. Así se
observan imágenes especulares de descenso del segmento ST en IAM extensos
(descenso ST en I y aVL en IAM de cara inferior y descenso ST en II, III, aVF
en IAM anteriores).
En ocasiones, el hallazgo ECG es un bloqueo de rama
izquierda (BRI), lo que hace invalorables las alteraciones tanto del segmento
ST como de la onda T. Si se tiene la certeza de que se ha producido en el curso
del SCA, se dispone de una razonable seguridad de que el causante ha sido un IAM
transmural por lo que, a efectos prácticos, su tratamiento desde el medio
extrahospitalario será el mismo que un SCA con ascenso del ST (incluida
la indicación de fibrinólisis). Debe resaltarse la importancia de
contar con ECG previos.
A pesar de todo esto, hasta en un 7 por ciento
de las ocasiones, el ECG puede ser bastante anodino en el curso de un SCA, especialmente
en fases iniciales y en pacientes con angina inestable o IAM sin elevación
del ST, por lo que debe ser la suma de otros factores, incluyendo la clínica
y las enzimas cardíacas, los que determinen finalmente el diagnóstico.
Es importante recordar que un ECG normal no descarta por completo un SCA
y la repetición seriada de ECG (incluso un segundo realizado a los 15-20
min. del primero) puede mostrar modificaciones significativas que determinen el
diagnóstico.
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