Situaciones
de urgencia cardiológica
Síndrome coronario agudo en Atención
Primaria, ¿cómo debemos actuar?
MARCADORES
DE NECROSIS MIOCÁRDICA
La
gravedad del SCA y, en consecuencia, la morbimortalidad asociada al mismo depende,
de manera muy importante, de que durante el mismo se produzca o no necrosis miocárdica.
Recordar: la determinación de marcadores séricos es una
prueba no disponible generalmente en el ámbito extrahospitalario, por lo
que todo dolor precordial de características isquémicas de larga
duración o iniciado en reposo ha de ser remitido sin ningún retraso
al servicio de urgencias del hospital de referencia para descartar la presencia
de necrosis, aunque el ECG realizado en el centro de salud sea negativo o no diagnóstico.
Además, en muchas ocasiones los primeros valores de enzimas están
dentro del rango de la normalidad, lo que no descarta un SCA. Es obligado realizar
un segundo análisis a las 6-8 horas del primero para asegurar o descartar
la presencia de movimiento enzimático.
Existen diversos marcadores
biológicos de necrosis miocárdica, con distintas propiedades y diferente
valor semiológico. Todos ellos son proteínas.
o Creatincinasa
(CK), y fracción MB (CK-MB).
La CK-MB aparece en sangre a las 4-6
horas de iniciada la necrosis, alcanza un pico a las 18-24 horas y retorna a la
normalidad en 2-3 días. Su determinación seriada alcanza una sensibilidad
del 80-85 por ciento. Actualmente, aún tiene un papel relevante en el seguimiento
del IAM en su fase subaguda.
o Mioglobina.
Es un marcador temprano
de necrosis, aunque es poco específico y sus valores permanecen elevados
sólo fugazmente en la necrosis miocárdica. Se usa escasamente.
o
Troponinas.
Más reciente es el empleo en clínica de las troponinas
cardíacas (isoformas T e I), complejo de proteínas que regulan la
interacción entre la actina y la miosina, y que presentan una elevada especificidad
para el miocardio, con valores indetectables en sujetos sanos.
La troponinas
T es detectable en sangre a las 4-6 horas de iniciados los síntomas y sus
valores permanecen elevados durante 10-12 días. Permite, por tanto, el
diagnóstico tardío de infartos aún en presencia de ECG normalizados,
pero no es útil para el diagnóstico de los reinfartos tempranos,
donde deben valorarse cambios en la CK.
La elevación de las troponinas
tiene valor pronóstico tanto en el IAM como en la angina inestable, y en
este grupo puede identificar a un subgrupo de pacientes con microinfartos. Las
troponinas se hallan elevadas en cerca de un 30 por ciento de los pacientes con
angina inestable, constituyendo un marcador de mal pronóstico.
Importancia
de los nuevos marcadores biológicos de necrosis miocárdica en la
clínica
SCA con elevación
del
segmento ST
En estos pacientes, todos los marcadores
cardíacos diagnosticarían el IAM, aunque no son necesarios para
la toma de decisiones iniciales. En estos casos, los marcadores biológicos
serán útiles:
o Para el diagnóstico retrospectivo
del IAM.
o Para la valoración no invasiva de la reperfusión.
o
Para el diagnóstico de un posible reinfarto y para la evaluación
indirecta de la extensión de la necrosis miocárdica.
SCA
sin elevación
del segmento ST. Estratificación de riesgo
Se
entiende por estratificación de riesgo cardiovascular la evaluación
de la probabilidad de que el paciente con SCA sin elevación del ST padezca
complicaciones cardiovasculares graves (muerte/IAM no fatal), ya sean a corto
o largo plazo.
La estratificación del riesgo requiere una aproximación
multifactorial, teniendo en cuenta variables clínicas, electrocardiográficas
y bioquímicas, y es fundamental a la hora de seleccionar el nivel asistencial
más adecuado para el ingreso del paciente y decidir el tratamiento temprano
de estos pacientes (médico/revascularización). Los marcadores de
daño miocárdico desempeñan un papel muy relevante en la estratificación
de riesgo y, en la actualidad, no se duda del valor de la troponina como identificación
de individuos de alto riesgo.
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