Aspectos de interés en las demencias
Nuevas herramientas en el diagnóstico del deterioro cognitivo en Atención Primaria

LA PROBLEMÁTICA DEL INFRADIAGNÓSTICO DEL DETERIORO COGNITIVO EN LA AP

No obstante, un punto destaca sobremanera al hablar del diagnóstico del deterioro cognitivo, en general, y de las demencias, en particular. Nos referimos al problema del infradiagnóstico, situación ésta que compete de forma muy directa a los profesionales que trabajan en AP. Las tasas de detección de demencia son tan bajas como del 30 por ciento en personas mayores de 70 años que viven en la comunidad, según estudios recientes realizados en nuestro país. No sólo eso, los casos detectados habitualmente lo son con un retraso de 5 años desde la aparición de los síntomas. En este contexto tan desfavorable parecen intervenir distintos factores que pueden agruparse en: factores dependientes del paciente, factores dependientes del contexto socio-familiar, factores dependientes del propio diagnóstico y en factores dependientes del sistema sanitario.

Factores dependientes del paciente

El deterioro cognitivo, y, en especial, la demencia confiere a la persona que lo padece una de las vivencias más crueles que los seres humanos podemos experimentar a lo largo de nuestra vida: la pérdida de facultades hasta dejar de ser lo que uno era. Es por ello que en la fase inicial del proceso, en la que existe conciencia de las pérdidas, aparece con bastante frecuencia un síndrome depresivo que, por otro lado, complica el diagnóstico diferencial y la selección terapéutica. Además, en el caso de la demencia, el paciente afecto suele tener cierto grado de condescendencia con lo que le está ocurriendo, mayor a medida que avanza el proceso. Todo ello, junto a los problemas de memoria, decremento progresivo en la conciencia de enfermedad y capacidad de introspección de los pacientes con demencia, hace que sea muy raro que el propio paciente acuda a los servicios sanitarios demandando ayuda. Suelen ser los familiares y allegados los que se ponen en contacto con nosotros para presentarnos las quejas relativas al declive cognitivo de su conocido.

Factores dependientes del contexto socio-familiar

Tradicionalmente existen enfermedades que conllevan una injusta etiqueta de marginalidad social. La demencia no permanece ajena a ello, y circunstancias tales como el miedo al deterioro de las relaciones familiares o sociales, o a las consecuencias legales derivadas del proceso (inhabilitación legal del paciente, prohibición de conducción, etc.) hace que, en ocasiones, los familiares tarden mucho tiempo en contactar con los servicios sanitarios. Otro problema no resuelto es el que los familiares atribuyan los déficits al proceso normal de envejecer, lo que ocurre con más frecuencia en personas muy mayores y con niveles culturales pobres. Esto retrasa en gran manera la prontitud en la asistencia.

Factores dependientes del propio diagnóstico

El diagnóstico del deterioro cognitivo, al igual que el del síndrome demencia, es clínico, no existiendo un marcador biológico o de otro tipo que lo facilite como ocurre con otras enfermedades. Además, el límite entre lo que podemos considerar envejecimiento normal y patológico es muchas veces sutil y forma una interfase difícil de interpretar. Será la desadaptación para la vida diaria que produce el deterioro cognitivo, es decir, la limitación de la autosuficiencia, lo que va a marcar esta diferencia. Cada individuo en función de las exigencias sociolaborales de su entorno pondrá de manifiesto con mayor celeridad este desequilibrio patológico. Todo ello hace que la evaluación clínica adquiera una relevancia especial para el establecimiento de un diagnóstico correcto.

Factores dependientes del sistema sanitario

Nuestros mayores utilizan regularmente los servicios sanitarios, particularmente la AP, con una tendencia creciente y hasta un 60 por ciento más que el resto de grupos etarios. Luego, no es lícito atribuir el déficit diagnóstico del DC exclusivamente a las características de la enfermedad o al marco socio-familiar. Algo ocurre en nuestros centros de salud que está dificultando el proceso. Podríamos analizarlo desde la perspectiva de los propios profesionales y desde las estructuras organizativas.

Los profesionales de AP largamente han carecido de una formación específica acerca de aspectos relacionados con el deterioro cognitivo y demencia. La actitud de alerta ante los síntomas de sospecha o el manejo de determinados instrumentos psicométricos son actividades que se han ido incorporando lentamente desde hace pocos años a nuestra práctica diaria. Así, durante mucho tiempo ha prevalecido una nebulosa de indefinición acerca del conocimiento y el manejo de este tipo de problemas, lo que ha redundado en un sentimiento de que "poco podemos hacer". Más aún, al igual que pasa con determinados núcleos familiares, algunos profesionales todavía creen que los síntomas ligados al deterioro de las funciones cerebrales son propios del proceso normal de envejecimiento, cerrando todas las puertas a una adecuada evaluación. Si a eso añadimos que los instrumentos diagnósticos al uso carecen de una buena rentabilidad diagnóstica para la detección de los casos leves de DC (aspecto éste que repasaremos posteriormente), se explica que todo ello contribuya al infradiagnóstico.

Por otro lado, hay elementos organizativos clave que, aun siendo consustanciales a la realidad actual del primer nivel asistencial, no dejan de ser esenciales para la perpetuación de éste y otros problemas. Así, los excesivos cupos de población adscrita junto con la falta de una adecuada disponibilidad de tiempo asistencial para cada paciente, más aun, si hablamos de personas mayores en las que, además, sospechamos un déficit intelectual suponen un obstáculo de primer orden para garantizar una correcta evaluación diagnóstica (entrevista clínica de orientación diagnóstica).

 

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