Aspectos
de interés en las demencias
Nuevas herramientas en el diagnóstico
del deterioro cognitivo en Atención Primaria
NUEVOS
INSTRUMENTOS EMERGENTES PARA
LA EVALUACIóN
DEL DETERIORO COGNITIVO
EN AP
Si hacemos un repaso a través del apartado
anterior nos daremos cuenta de que prácticamente todos los instrumentos
seleccionados adolecen de alguna o algunas de las características principales
que deben pedirse a una herramienta de este tipo para su utilidad en nuestro medio:
fácil aplicabilidad, brevedad, capacidad discriminativa del DC en fases
iniciales y no influencia por la edad o nivel educativo de la persona. Es por
ello que, en un intento de obtener fórmulas más pertinentes, la
investigación clínica más reciente ha ido proporcionando
distintos instrumentos que intentan ir imponiéndose con mayor o menor fortuna,
algunos de los cuales pasamos a relatar a continuación por su mayor relevancia.
Test
de los 7 minutos (T7M). Solomon, 1998
En realidad es un conjunto
de 4 test de utilidad reconocida en el diagnóstico de las demencias, en
especial, de la Enfermedad de Alzheimer, que incluye:
o El test de Buschke:
es un test de memoria que emplea una estrategia de aprendizaje y recuerdo utilizando
claves semánticas. Explora tanto la memoria libre como la memoria con claves
(tras administrar determinadas pistas semánticas). Tiene una buena capacidad
predictiva para enfermedad de Alzheimer, en especial, en aquellos sujetos cuyo
recuerdo no mejora al ofrecer la pista semántica.
o El test de Benton:
es un test de orientación temporal (fecha y hora) que es muy indicativo
de DC.
o El test de fluencia verbal de animales en un minuto.
o El test
del reloj.
La corrección del test es compleja, aunque se ha integrado
la puntuación procedente de cada uno de los subtest en un sistema de percentiles
de tal modo que, como norma general, una puntuación inferior al percentil
20 es indicativa de demencia. El test de los 7 minutos tiene altos índices
de fiabilidad para la diferenciación de sujetos con demencia de los cognitivamente
intactos, en particular para la enfermedad de Alzheimer; no obstante permanece
sin aclarar su utilidad para la detección de formas leves de DC. Existe
una versión validada para la población española, aprovechando
la población del estudio "Envejecer en Leganés", donde
se ha puesto de manifiesto que los mayores determinantes de la variación
en la puntuación final son el grado de demencia y, en mucha menor medida,
la edad, sin que el sexo, el nivel educativo o el estado psicológico influyan
sobre los resultados. A pesar de estas indudables ventajas no se administra tan
rápidamente como se pretende hacer ver con su nombre (12 minutos, por término
medio) y queda por aclarar su utilidad en el marco de la AP.
Prueba
Cognitiva
de Leganés. (PCL)
Es un test simple
y fácil de administrar (Anexo 8) que evalúa orientación y
memoria. Es especialmente útil para la detección de demencia en
población mayor con bajo nivel educativo, lo que le confiere valor para
el marco de la AP. Consta de 32 items y el punto de corte para demencia se establece
en menor o igual a 22 puntos, sobre un total de 32, presentando altos índices
de sensibilidad y especificidad. Al ser independiente su realización de
la habilidad de la persona para leer o escribir (adolece de ítems referentes
a cálculo, dibujo o pensamiento abstracto) presenta ventajas añadidas
sobre otros instrumentos psicométricos en cuanto a la independencia del
nivel cultural o educativo. Se tarda unos 11 minutos en administrar (incluyendo
5 minutos de descanso).
EUROTEST.
Carnero, 2004
Es un test que evalua el conocimiento
y la capacidad de manejo de las monedas de curso legal. Se trata de una adaptación
del anterior test del dinero que quedó obsoleto con la conversión
al euro. No requiere tareas de papel y lápiz por lo que es especialmente
útil en población analfabeta. Se desarrolla en 3 partes, con una
puntuación máxima de 35 puntos (Anexo
9):
o Primera parte: evaluación del conocimiento mediante tareas
de evocación de monedas y billetes. Puntúa de 0 a 15.
o Segunda
parte: evaluación del manejo y cálculo mediante 5 tareas de cálculo.
Puntúa de 0 a 10 puntos
Tarea distractora: test de fluencia verbal de
animales en un minuto que no influye en la puntuación final.
o Tercera
parte: evolución de la memoria mediante el recuerdo de monedas. Puntúa
de 0 a 10 puntos.
El EUROTEST se administra en poco tiempo (7 minutos),
independientemente de que la persona tenga o no DC, y sus resultados parecen no
estar influenciados por el nivel educativo. Sus índices de sensibilidad
y especificidad son similares a los del MMSE y T7M. Es, por lo tanto, un instrumento
de futura aplicabilidad en las consultas de AP y, además, extensible a
todos aquellos países en los que se maneja el euro (transcultural).
Mini-Cog.
Borson, 2003
Se trata de un instrumento muy breve (3 minutos).
Evalúa el recuerdo inmediato de tres palabras, y se añade el test
del reloj que se emplea como distractor para ayudar a clarificar el resultado
cuando la puntuación de la prueba de memoria no es concluyente (Figura
2). Es una herramienta validada en otros países encontrándose
valores de sensibilidad similares al MMSE. Además, sus resultados están
menos afectados por la nacionalidad, el lenguaje o el nivel educativo que éste
último. Su principal utilidad en AP, aparte de su brevedad, es que permite
detectar distintos tipos de demencia (no solo Alzheimer) y, además, detecta
grados leves de DC que no cumplen criterios de demencia, aumentando su capacidad
discriminativa cuando se usa conjuntamente con un test aplicado al informador.
Memory
Impairment Screen (MIS). Buschke, 1999
Es un test
que explora el recuerdo facilitado (RF), lo cual minimiza la influencia del déficit
de atención o de distintas estrategias de procesamiento sobre la puntuación
final. Es muy breve (4 minutos) y está recomendado específicamente
por la Academia Americana de Neurología para la detección de enfermedad
de Alzheimer. Su desarrollo sigue 5 pasos secuenciales (Anexo
10):
o Leer 4 palabras (cuchara, martillo, manzana, jirafa).
o Asociarlas
a 4 categorías distintas.
Tarea distractora no especificada de 2-3 minutos
de duración.
o Recuerdo libre (RL) de las palabras.
o Recuerdo facilitado
(RF) de las palabras no recordadas.
La puntuación se establece según
la fórmula MIS = 2 x RL + RF, sobre un total de 8 puntos.
Brief
Alzheimer Screen (BAS). Mendiondo, 2003
Es un test
muy corto (2-3 minutos), fácil de aplicar y diseñado para diferenciar
sujetos con enfermedad de Alzheimer leve de sujetos normales. La versión
original evalúa el recuerdo inmediato, la orientación temporal,
la capacidad de deletrear al revés y el recuerdo diferido (aprovechando
los ítems del MMSE) además de la fluencia verbal con el TFV de animales
en 30 segundos (Anexo 11). Existe una versión abreviada que prescinde del
deletreo hacia atrás.
El Test de las Fotos (TF). Carnero, 2004
Se
trata de una variante del MIS en la que en vez de palabras se emplean 6 imágenes
(Anexo 12), por lo que es de gran valor en analfabetos. Combina tareas de memoria
facilitada, denominación y fluidez verbal. En un estudio muy preliminar,
ha demostrado una sensibilidad y una especificidad similar o superior al MMSE,
SPMSQ o TDR para el diagnóstico de demencia, y sus resultados no se vieron
influidos por el nivel educativo de los sujetos. Sus principales ventajas residen
en la simplicidad de manejo y en su brevedad (4 minutos).
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