TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO1- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: hombro y codo

Introducción

La técnica de la infiltración consiste muy esquemáticamente en la inyección local intra o periarticular de un fármaco: un glucocorticoide, anestésico local o ambos, con el fin de romper el círculo dolor-inmovilidad y perdida funcional.

Es un tratamiento sintomático que por si mismo y complementándose con otras herramientas terapéuticas como la cinesiterapia, fisioterapia y ortésis intenta recuperar la funcionalidad de la unidad articular afectada en el menor tiempo posible.

Las primeras series de infiltraciones publicadas se realizaron con hidrocortisona, pasando posteriormente a realizarse con nuevos glucocorticoides de síntesis que son menos solubles y mantienen un efecto local más prolongado.

La infiltración del glucocorticoide a nivel intraarticular conlleva una elevada y prolongada concentración del fármaco a nivel de la sinovial y en el líquido articular con un alto efecto antiinflamatorio local y escasos efectos sistémicos no deseados.

El efecto producido va a depender fundamentalmente: del glucocorticoide utilizado, de su potencia anitinflamatoria, de sus características farmacocinéticas y de la dosis utilizada (Tabla 1).

Generalmente al infiltrar se asocia un anestésico local, aunque no de forma imprescindible, dado que el efecto deseado lo produce el glucocorticoide.

Los anestésicos locales más utilizados varían fundamentalmente en su liposolubilidad, potencia, duración de acción y toxicidad. Los de uso más frecuente son mepivacaina, lidocaina, bupicaina y procaína. Si se asocia a un vasoconstrictor se prolonga la duración de su efecto pero también se favorece la posible aparición de efectos secundarios tanto locales como sistémicos (Tabla 2).

Material necesario para realizar Infiltraciones
y artrocentesis

A continuación se detalla el material básico necesario para realizar infiltraciones en una consulta de Atención Primaria y con el que hay que familiarizarse dada su sencillez y disponibilidad.

Se debe seguir siempre la misma sistemática en su preparación previa a la infiltración, para ser lo más autónomo posible, no depender de nadie, no interrumpir la ejecución de la infiltración por olvidos y para asegurar la asepsia del material y su correcta utilización hasta finalizar la infiltración.

Básicamente se necesitarían:

• Guantes de látex.
– Guantes estériles.
– Guantes no estériles.
• Paños estériles.
• Jeringas estériles desechables (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml).
• Agujas estériles desechables.
– Aguja subcutánea (naranja) (0,5 x 16 mm).
– Aguja intramuscular verde (0,8 x 40 mm).
– Aguja intravascular azul (0,6 x 25 mm).
– Trocar espinal (0,7 x 90 mm).
• Gasas estériles 10 x 10 cm, compresas estériles, apósitos adhesivos.
• Material desinfectante.
– Povidona yodada (Betadine solución dérmica).
– Alcohol de 70º.
• Anestésicos locales.
– Mepivacaina al 1-2 por ciento. 2 ml sin vasoconstrictor.
– Bupicaina 0,25 por ciento 10 ml sin vasoconstrictor.
• Glucocorticoides.
– Parametasona.
– Acetónido de triancinolona.
– Acetato de Metilprednisolona.
– Betametasona.

También es importante disponer de una buena iluminación y si es posible de una fuente de luz dirigible.

La Infiltración local es una técnica accesible, sencilla, eficaz y bastante segura realizándola con la sistemática y prudencia adecuada. No obstante, es preciso un correcto y progresivo aprendizaje de la técnica para conseguir un manejo adecuado y obtener unos resultados clínicos satisfactorios.

Indicaciones

• En general son susceptibles de infiltrar aquellas estructuras articulares y periarticulares que sean accesibles técnicamente, y para las que se esté suficientemente entrenado (Tabla 3).

• Entre los cuadros clínicos, destacamos por su frecuencia: tendinitis, bursitis, periartritis, artrosis, esguinces ligamentosos, gangliones, dedo en resorte, síndromes de atrapamiento nervioso, neurinomas, etc.

• En algunas ocasiones la infiltración se utiliza como prueba diagnóstica, en cuyo caso sólo se inyecta anestésico local. La utilización de anestésicos locales asociados al corticoide en la infiltración puede tener utilidad a parte de para disminuir el dolor post-infiltración mientras permanece su efecto, para realizar una predicción aproximada de la efectividad a medio-largo plazo del corticoide (si el anestésico mejora el dolor probablemente la infiltración al menos mientras dure el efecto del fármaco activo –corticoide– va a ser efectiva).

Contraindicaciones

De forma muy resumida podemos distinguir:

Relativas

• Coagulopatías. Tratamiento anticoagulante activo.
• Osteoporosis yuxtaarticular severa.
• Articulaciones inestables.
• Articulaciones de carga sin que el médico que infiltra tenga suficiente experiencia en la técnica.
Absolutas

• Alergia o hipersensibilidad a alguno de los componentes.
• Sospecha de artritis infecciosa. La más importante por las graves consecuencias si no se realiza un diagnóstico precoz.
• Infección periarticular o celulitis activa próxima al punto de entrada.
• Inestabilidad articular.
• Artritis séptica diagnosticada.
• Fractura intraarticular.
• Diagnóstico impreciso.
• Falta de respuesta a infiltraciones previas: Revisar el diagnóstico.

Complicaciones

• Infección intraarticular: es la complicación más temida de todas. Ocurre según diferentes series entre el 0,001 por ciento de Gray et al y el 0,072 por ciento de Hollander (18 casos en 250.000 infiltraciones). Se puede prevenir siguiendo un estricta sistemática en la preparación y manejo del material preservando su esterilidad y la del campo a infiltrar (como en toda técnica quirúrgica: sutura, punción, cirugía cutanea, etc.).
• Dolor local: es recomendable informar al paciente de que la mejoría inicial tras la infiltración es pasajera y que aún persistirá el dolor 48-72 horas después de la infiltración.
• Sinovitis reactiva por deposito de microcristales del glucocorticoide en relación con el tipo de glucocorticode, solubilidad, dosis y vía de administración. Se presenta entre el 1-10 por ciento de las infiltraciones, Se disminuye su incidencia si se realiza reposo articular las 24-48 hora posteriores a la infiltración. Cuando aparece hay que hacer el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis de aparición aguda.
• Lesión de vasos o nervios: Siempre debemos aspirar antes de infiltrar para cerciorarnos que no estamos dentro de un vaso sanguíneo especialmente si utilizamos anestésico con vasoconstrictor.
• Rotura tendinosa, siendo difícil discriminar si se produjo por una alteración degenerativa o inflamatoria persistente, por un traumatismo o sobrecarga de un tendón dañado y el papel de la infiltración en dicho desenlace. Como medida de precaución se aconseja evitar infiltraciones directas intratendinosas especialmente a nivel de tendón del bíceps y tendón de Aquiles agotando otras medidas terapéuticas antes, especialmente en deportistas habituales.
• Hipopigmentación o acromia y atrofia de tejido graso subcutáneo como efecto del glucocorticoide entre el punto de entrada proximal el trayecto y el punto objetivo de la infiltración, sin relevancia clínica y poco frecuentes aunque se debe advertir de su posibilidad. La atrofia del tejido graso se relaciona directamente con el número de infiltraciones y la dosis de corticoide administrada.
• Hematoma postinfiltración. cuando se trabaja en planos superficiales como en la epicondilitis epitrocleitis, etc., son autolimitados y sin trascendencia clínica.
• Síncope vaso-vagal como reacción al estimulo nociceptivo en personas más sensibles a presentar bradicardias vasovagales autolimitadas y sin complicaciones. Se recomienda realizar la infiltración con el paciente sentado o tumbado.
• Reacción nitroide: similar a la causada por las sales de oro: cefalea, y rubefacción facial y de torso, diaforesis, apareciendo a los pocos minutos de la infiltración.

Recomendaciones generales para realizar
una infiltración

1. Informar al paciente sobre la naturaleza de la técnica, posibles riesgos y complicaciones, así como el beneficio que puede esperar. Se debe utilizar el documento de consentimiento informado.
2. Una vez preparado el campo estéril no realizar exploraciones innecesarias que rompan dicha asepsia.
3. Nunca debe tocarse la aguja para evitar el riesgo de infección.
4. Elegir la vía de acceso, más adecuada, adaptándola a la anatomía y patología de cada paciente.
5. No infiltrar contrarresistencia ni realizar manipulaciones bruscas o imprevistas. No movilizar innecesariamente la aguja. Si tenemos que infiltrar “en abanico” retirar la aguja al menos un 60 por ciento de su longitud antes de cambiar la dirección de la misma.
6. Aspirar antes de proceder a la inyección inicialmente y en cualquier cambio de posición de la aguja para estar seguros de no estar dentro de un vaso, especialmente si se utiliza anestésico con vasoconstrictor.
7. Mantener reposo al menos 48 horas después de la infiltración y pautar un analgésico para aliviar el dolor.
8. Se aconseja no realizar más de 2-3 infiltraciones sin revisar el diagnóstico y el resultado clínico. Entre una y otra infiltración esperar entre 2-4 semanas. Genéricamente se desaconseja realizar más de 4 infiltraciones en un año en la misma localización, individualizando cada caso.
9. Reevaluar al paciente entre 2-7 días según la evolución clínica.

Técnica

Una vez realizada una minuciosa exploración funcional del grupo articular afecto, se deberá colocar al paciente en la posición correcta, que dependerá de la estructura que vayamos a infiltrar y que mantendrá hasta que se acabe la infiltración.

Posteriormente se procederá a localizar el punto de abordaje o de infiltración, el cual marcaremos, bien con un rotulador quirúrgico o haciendo presión con un instrumento de punta roma (p.e. bolígrafo con punta retractil).

Una vez marcado este punto procederemos a esterilizar la zona, en la misma forma que lo hacemos para cualquier técnica de cirugía menor. Se prepara una jeringa estéril precargada y se infiltra de forma precisa y con seguridad, con escasa resistencia y manteniendo en todo momento las medidas de asepsia adecuadas.

En ocasiones, dependiendo del tipo de patología, tenemos que realizar una infiltración “en abanico”, es decir, mediante sucesivas angulaciones de la aguja cambiando de dirección antes de extraerla, evitando lesionar estructuras contiguas.

Finalmente se realiza una presión y masaje local en el punto de infiltración para mejorar la difusión del fármaco administrado, evitar fugas del corticoide y el sangrado local, colocándose por último un apósito estéril.

A continuación de forma resumida se describen las entidades clínicas más prevalentes en el ámbito de Atención primaria y que pueden ser abordadas por el Medico de Familia entrenado en esta técnica.

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