TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO1- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: hombro y codo

Hombro doloroso

Introducción

El hombro doloroso es un motivo de consulta frecuente en Atención primaria, el tercero dentro de la patología músculo esquelética después de la lumbalgia y cervicalgia.

Su prevalencia es entre el 10-15 por ciento de de población general, más frecuente en mujeres, siendo su incidencia mayor entre los 45-65 años.

El complejo articular del hombro está formado por una articulación mayor, la glenohumeral, y tres articulaciones menores (esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica). El movimiento principal se lleva a cabo en la articulación glenohumeral, que es la de mayor grado de libertad de movimiento del esqueleto, lo que implica la participación simultánea de las estructuras periarticulares para mantener la estabilidad y motricidad del hombro. Este hecho determina que dichas estructuras periarticulares, especialmente las tendinosas, estén sometidas con frecuencia a una sobrecarga mecánica que produce la aparición de lesiones y el complejo sintomático conocido como hombro doloroso.

Definición y bases anatómico-funcionales

Con el termino “hombro doloroso“se incluyen multitud de cuadros clínicos que cursan con dolor periarticular, originado en él mismo o como dolor referido de origen externo (Tabla 4). Las estructuras que intervienen en el dolor y la limitación funcional en el hombro son las siguientes: la cápsula articular, el manguito de los rotadores (MR), el tendón de la porción larga del bíceps, la bolsa subacromial o “bursa” y las articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular.

Anatómicamente el hombro lo dividiríamos en tres planos: el plano óseo superior esta delimitado por el arco formado por el acromion y el ligamento coracoacromial, el plano medio por la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores y el plano inferior por la cabeza humeral. Esta disposición favorece que el manguito y la bursa sufran fenómenos de compresión intermitente por conflicto de espacio (Figura 1).

Motivo de consulta

Paciente de 50 años, trabajador manual, que consulta por dolor en el hombro de dos meses de evolución, que aumenta por la noche y sobre todo se acentúa con ciertos movimientos de separación del brazo que en ocasiones le produce chasquidos audibles y que últimamente le impiden su trabajo habitual.

Exploración

La exploración física es la clave para el diagnóstico del hombro doloroso, que sigue siendo un diagnóstico principalmente clínico.

Movilidad

Se debe explorar la movilidad siguiendo siempre la misma sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, siempre en los dos brazos, para intentar discriminar selectivamente la patología del paciente y su posible origen: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas como se recoge en la (Tabla 5).

Movimientos activos

La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación, implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

Maniobra de Apley
Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abdución y rotación externa) y después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (addución y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.

Maniobra de arco doloroso medio
Dolor a la movilización activa entre los 60º-100º, nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior
Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.

Maniobra del brazo caído
El paciente parte de una abdución pasiva de 180º y debe ser capaz de descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides), pero después este, cae bruscamente hacia el tórax cuando existe rotura del supraespinoso.

Maniobra del brazo cruzado
El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (addución); es dolorosa en patología acromioclavicular.

Movimientos pasivos

Nos permiten comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Si la movilidad activa y pasiva está limitada sugiere patología articular, si la movilidad activa está limitada con la pasiva normal hay que explorar los movimientos contraresistencia.

Maniobra de Hawkins
(M. de pinzamiento pasiva)
Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa Esta maniobra es muy importante ya que pretende poner en compromiso el espacio subacromial y si es negativa casi podemos afirmar que no se trata de un hombro doloroso.

Maniobra de abducción
El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula y con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º y comprueba que la escápula no se mueve.

Maniobra de rotación externa
Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.

Maniobra de rotación interna
El explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.

Maniobras resistidas

El paciente intenta poner en movimiento un músculo y el explorador impide que se realice el movimiento. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.

Maniobra de Yocum
(M. de pinzamiento resistida)
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.

Maniobra de abdución contraresistencia (M. de Jobe)
El paciente intenta elevar los brazos contraresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo. Explora el supraespinoso.

Si hay una clara impotencia para mantener el brazo en abducción en 30º hay que sospechar rotura del supraespinoso.

Maniobra de rotación externa contraresistencia (M. de Patte)
Con los codos pegados al cuerpo en flexión de 90º, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el infraespinoso

Maniobra de rotación interna contraresistencia
Con los codos pegados al cuerpo y en flexión de 90º, el paciente intenta rotar internamente y el explorador se lo impide. Explora el subescapular.

Maniobra de Speed
Flexión contraresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón bicipital

Maniobra de Yergason
Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el bicipital.

Diagnóstico clínico
y diferencial

El diagnóstico es clínico, las características del dolor y una exploración correcta del hombro nos orientaran sobre su origen. En los casos de patologías de partes blandas del hombro, la radiografía suele ser normal, estando indicada ante traumatismos y persistencia del dolor.

La ecografía es una técnica muy útil en el diagnóstico de la patología del MR y permite una visualización dinámica de las estructuras dolorosas con muy buena correlación con la RMN.

Al hacer el diagnóstico por la anamnesis y exploración tenemos que diferenciar si se trata de un patrón articular o periarticular (Tabla 5) y dentro de este apartado distinguir la patología de la bursa y de los diferentes tendones del MR (Tabla 6).

Patrón Periarticular

Hay dolor en los movimientos activos y resistidos y no son dolorosos ni están limitados los movimientos pasivos.

Bursitis del hombro
La bursa se localiza en el espacio subacromial situada por debajo del acromion y por encima del M R. La inflamación de la bursa ocasiona un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento de éste por encima de la cabeza, sin apenas molestias cuando se mantiene el brazo pegado al cuerpo (posición antiálgica).

Los signos inflamatorios a diferencia de las tendinitis del manguito se aprecian superficialmente, existiendo en el espacio subacromial una zona abultada, caliente y muy dolorosa a la presión, que puede fluctuar cuando se explora.

Tendinitis y rotura del MR (Supraespinoso)
Representa más del 65 por ciento de las causas que ocasionan el hombro doloroso y se produce por atrapamiento del tendón supraespinoso entre el acromion y el troquiter. Existe una forma de aparición aguda, en la que el dolor se instaura en horas, y otra forma en la que el paciente se queja de dolor cuando levanta el brazo, al coger ciertos pesos y en ocasiones le despierta por la noche al cambiar de posición en la cama.

El paciente realiza con normalidad todo el arco de movimientos pasivos, siendo dolorosa la maniobra de pinzamiento (Hawkins).Son dolorosos los movimientos activos (m. de Apley) así como los resistidos (m. de Jobe y Yocum).

Una clínica continuada de hombro doloroso debe hacer descartar la existencia de la rotura del músculo supraespinoso.

Tendinitis calcificante
La única diferencia con las tendinitis anteriormente expuestas es la forma de aparición y curso evolutivo: inicio con dolor más severo, curso insidioso y en la radiografía simple se aprecia calcificada la parte más distal del tendón del supraespinoso.

Patología del tendón largo
del bíceps
La tendinitis del tendón largo del bíceps suele ser secundaria al síndrome compresivo del MR. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y se explora selectivamente con las maniobras de Speed, Yergason y al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva.

Patrón Articular

Son dolorosos y están limitados los movimientos activos y pasivos no siendo dolorosos los movimientos resistidos.

Artritis Acromioclavicular
Puede ser un cuadro secundario a un traumatismo directo sobre el hombro con subluxación de la articulación acromioclavicular o bien ser debido a artrosis de dicha articulación.

Los pacientes se quejan de dolor sordo en la zona superior del hombro y en la exploración es positivo el arco doloroso superior, la maniobra de mano cruzada así como la palpación de la propia articulación acromioclavicular.

Manejo terapéutico

Se realizará de forma escalonada utilizando las distintas herramientas terapéuticas al alcance del médico de familia (MF) y de forma coordinada con otros especialistas (rehabilitador, fisioterapeuta, reumatólogo, traumatólogo) cuando sea necesario.

Tratamiento rehabilitador, fisioterapia

Su objetivo es romper el circulo: inmovilidad, dolor y perdida funcional, con la perdida de autonomía que supone para el paciente en sus actividades básicas habituales: asearse, vestirse, manejar objetos, etc.

Hay que intentar adaptar el tratamiento rehabilitador a la patología y a las posibilidades reales de realizarlo por parte del paciente: edad, funcionalidad, entorno familiar. Cuanto más precoz es el inicio del tratamiento mejores son los resultados funcionales.

Reposo

Recomendable en fases iniciales de dolor agudo intenso Se debe mantener el hombro en descarga, en una posición de ligera abducción y rotación externa, evitando la postura antialgica natural de aproximación y rotación interna. Se puede utilizar un cabestrillo con reposo relativo y movimientos pasivos ocasionales. No debe prolongarse innecesariamente para evitar anquilosis, rigidez y pérdida de tono muscular.

Antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs)

Los AINEs constituyen un tratamiento de primera línea en el abordaje del hombro doloroso. Una revisión sistemática sobre 19 estudios concluyó que existe un efecto beneficioso de los AINEs en el dolor de hombro superior al placebo, aunque peor que las infiltraciones con glucocorticoides, con efectos secundarios no desdeñables. En general se recomienda el empleo de un AINE de primera línea (Ibuprofeno 600 MG/8 h VO) como tratamiento inicial, con precauciones si se trata a medio plazo (recomendación clase B).

El empleo de Aines tópicos en el tratamiento del dolor músculo esquelético es muy controvertido. Aunque algunos artículos publicados encuentran un efecto positivo en articulaciones situadas directamente bajo la piel, como la rodilla, no existe ninguna evidencia que recomiende su empleo en el hombro doloroso.

Infiltraciones
con glucocorticoides

La técnica de infiltración supone la inyección intra o periarticular de glucocorticoide, anestésico local, o ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor, eliminar el círculo dolor-inmovilidad-perdida funcional y poder restablecer la funcionalidad de la unidad articular afectada.

Vías de acceso
Existen referencias anatómicas accesibles por palpación para localizar los puntos de inyección. Los puntos de referencia principales son el acromion, la cabeza del humero y la espina posterior de la escápula. El paciente debe situarse con el brazo en posición de reposo funcional, en descarga y con el brazo sin abducción (pegado al cuerpo).

Vía posterior
Se localiza un fosita por palpación digital, situada a un centímetro del reborde externo e inferior de la espina posterior de la escápula. La dirección de la aguja (0,8 x 40 mm, intramuscular) debería ser ligeramente inclinada hacia arriba y hacia fuera, siguiendo el plano del acromion, que se distingue a simple vista si el explorador se sitúa detrás del enfermo. Se trata de una vía sencilla y bien tolerada por el paciente. En general, se recomienda infiltrar 4 cc de mezcla de anestésico y glucocorticoide en la bolsa subacromial (Foto 1).

Vía lateral
El punto de entrada se localiza en el espacio entre el borde externo del acromion y la cabeza humeral introduciendo la aguja (0,8 x 40 mm) en dirección paralela al suelo y hacia la espina posterior de la escápula, evitando la abducción del hombro, que disminuiría dicho espacio. En esta vía inyectamos los primeros 2 cc profundamente alrededor del tendón supraespinoso y los otros 2 cc en la mitad del recorrido en la bursa (Foto 2).

Ambas vías se pueden utilizar para la tendinitis del manguito de los rotadores y la bursitis subacromial. No existe contraindicación formal para la infiltración en caso de rotura de manguito (MR) parcial o completa, aunque es necesario siempre valorar la derivación para completar el estudio cuando exista sospecha clínica.

Vía superior (articulación acromioclavicular)
El punto de referencia es el extremo distal de la clavícula en su unión con el acromion. Con una aguja subcutánea (0,5 x 16 mm, subcutánea) se inyectará una mezcla de 1 cc de anestésico y 1 cc de corticoide en dirección perpendicular a la cara superior articular y en el centro de la articulación (Foto 3).

Después de realizar la infiltración se debe recomendar reposo funcional de la articulación afectada durante 24-48 horas para evitar la aparición de dolor intenso debido a sinovitis reactiva por microcristales (depósito del corticoide).

Criterios
de derivación

1. Sospecha clínica de rotura del manguito de los rotadores: en este grupo de pacientes es necesario completar el estudio por imagen con ecografia y valorar la necesidad de cirugía según edad y patrón funcional.
2. Imposibilidad de llegar a un Diagnóstico especifico.
3. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:

a) Limitación persitente de la movilidad activa.
b) Bursitis subacromial crónica sintomática.
c) Pérdida de fuerza progresiva.
d) Tendinitis calcificadas con mala evolución clinica a pesar de tratamiento.

4. Hombro congelado. Capsulitis.
5. Inestabilidad glenohumeral. La asociación de luxación glenohumeral y rotura de manguito es muy frecuente en pacientes ancianos.

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