TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO2- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: muñeca-mano, cadera, rodilla y pie

ABORDAJE TERAPéUTICO MEDIANTE INFILTRACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR.
CADERA DOLOROSA

Introducción
y bases anatómicas

La articulación de la cadera se localiza en profundidad y es poco accesible debido a la gruesa capa muscular y potente cápsula articular que la rodean, protegiéndola y estabilizándola. Constituye la base anatómica para la transmisión y reparto del peso corporal a las extremidades inferiores.

La articulación coxofemoral es el mejor ejemplo de enartrosis, formada por dos superficies esféricas, el acetábulo, formado a su vez por la unión del ilion, isquion y pubis, y la cabeza y cuello femoral. La cabeza femoral se continúa con el cuello, también de localización intraarticular y de aproximadamente 8-10 cm de longitud, que forma con la diáfisis femoral un ángulo que oscila entre 125-140º.

Existen varias bolsas serosas en la región de la cadera. Las tres más importantes desde el punto de vista clínico: bolsa trocantérica, bolsa iliopsoas y bolsa isquioglútea. Su función es la de permitir el deslizamiento de tendones del glúteo mayor y tensor de la fascia lata cuando pasan por el trocanter mayor, para continuar por el ligamento ileotibial.

Anamnesis
y exploración

Palpación: Las prominencias óseas y estructuras blandas deben palparse de forma rutinaria, solicitando al paciente que indique los puntos de máximo dolor: espina iliaca anterosuperior, bolsa del iliopsoas (bursitis), nervio, arteria y venas femorales, sínfisis púbica, presencia de adenopatías, musculatura de región anterior del muslo y musculatura abductora, trocánter mayor y banda iliotibial, tuberosidad isquiática (bursitis isquiglútea), crestas ilíacas, espina iliaca posterosuperior, articulación sacroilíaca, nervio ciático y músculos glúteos.

Al tratarse de una articulación situada en profundidad, la cadera no puede ser palpada de forma directa, realizaremos maniobras que permitan una palpación indirecta.

Maniobra de Anvil: Con el paciente en decúbito supino y piernas extendidas se procede a elevar una de ellas y a continuación golpear la planta del pie con el puño, de forma que el impacto se propague axialmente en dirección a la articulación coxofemoral. La aparición de dolor en ingle o zona mas próxima indica enfermedad coxofemoral.
La compresión simultánea de ambos trocánteres y la maniobra de Anvil dolorosa son indicativas de enfermedad coxofemoral.

Movimientos de la cadera: (Tabla 1).
A excepción de la extensión, todos estos movimientos se exploran mejor pasivamente con el paciente en decúbito supino. Durante la exploración, se procede a estabilizar la pelvis, bien solicitando al enfermo que mantenga la otra cadera flexionada o apoyando la mano del explorador sobre la cresta ilíaca contralateral. El psoas se explora con el enfermo sentado en el borde de la camilla con las piernas colgando, pidiendo que eleve la rodilla contra resistencia. La exploración del glúteo mayor se realiza con el paciente en decúbito prono, elevando la pierna contra una resistencia aplicada en la cara posterior del muslo. Los abductores y aductores se exploran como muestran las fotografías.

Ttrastornos locales de origen periarticular

Bursitis trocantérica
o trocanteritis

Es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares. Algo más frecuente en mujeres postmenopáusicas y obesas y en el ámbito deportivo, es habitual en los porteros de fútbol y corredores de maratón.

Es una inflamación de las bolsas trocantéreas, localizadas entre trocánter mayor y tendón del glúteo medio y banda ileotibial, y que viene determinada por microtraumatismos de repetición en los músculos glúteo medio y mínimo durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Los factores desencadenantes más frecuentes son: dismetría de MMII (mayor tensión en trocánter del miembro mas largo), escoliosis, artrosis de cadera, parálisis nerviosas, trastornos espinales (espondiloartrosis lumbar y cifosis dorsal), traumatismos directos por caídas y cirugía.

Diagnóstico clínico
El síntoma principal es el dolor sobre el área trocantérea, con carácter mecánico subagudo o crónico y que se intensifica al caminar, al subir y bajar escaleras y por la noche al dormir en decúbito lateral sobre el lado afectado. También refieren bloqueo de la cadera al levantarse. Es frecuente la irradiación por región lateral del muslo, simulando una ciática sin parestesias, por inflamación de la fascia lata; si existiese afectación de la sensibilidad nos encontraríamos ante una pseudobursitis, que puede enmascarar radiculopatías lumbares (L2-L3), neuropatías de atropamiento (nervio iliohipogástrico) e, incluso, una fractura del cuello femoral no desplazada.

En la exploración, el hallazgo más característico es el dolor selectivo y unilateral a la presión digital en borde posterior de trocánter mayor, con paciente en decúbito lateral con lado afecto hacia arriba y rodilla flexionada 45º e, incluso, podría percibirse una tumefacción local en pacientes delgados. En ocasiones, la aducción y abducción pasivas, la abducción y rotación externa contra resistencia de cadera afecta empeora el dolor, así como la retirada brusca de la resistencia incrementa el mismo. No existe déficit sensitivo a diferencia de la meralgia parestésica.

La ausencia de dolor con maniobras de flexo-extensión nos ayudan a diferenciar de otras patologías periarticulares de cadera (Tabla 2). Un diagnóstico trocanteritis precisa los dos primeros criterios y, al menos, uno de los otros tres.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con: bursitis de glúteo medio (en la parte mas alta de trocánter) y la del obturador interno (zona posterior de cadera y MMII), meralgia parestésica, radiculopatía lumbar, coxartrosis y tendinitis de la fascia lata y cintilla ileotibial) (Tabla 3).

Exploraciones complementarias
No son de mucha utilidad en el manejo de bursitis trocantéreas. El estudio radiológico suele ser normal, aunque un tercio de los casos se detectan calcificaciones peritrocantéreas. El estudio gammagráfico puede mostrar una hipercaptación local y la ecografía es irrelevante en la mayoría de los casos, excepto en procesos agudos, en que la bolsa se vería como una imagen anecoica, bien delimitada y rodeada de una pared fina (en procesos crónicos se observa una pared engrosasa con contenido tanto hipo, hiper o anecoico). Se realizará una RNM si sospecha de proceso tumoral, y un EMG para diagnóstico diferencial.

Manejo terapéutico
Va desde la resolución del posible factor desencadenante, el reposo relativo transitorio, evitar la fricción local, la pérdida de peso, AINE y la fisioterapia (estiramiento y refuerzo del músculo glúteo medio y banda ileotibial). Si hay fracaso del tratamiento conservador se realizarán infiltraciones locales con corticoides.

Técnica de infiltración
Material: emplearemos una aguja intramuscular (0.8x40) si no existe un gran panículo adiposo, siendo frecuente tener que recurrir al uso de una aguja espinal larga (22-25G) y la medicación: 2 ml de anestésico al 1 por ciento sin vasoconstrictor mezclado con 2 ml de betametasona o parametasona.

Posición: colocaremos al paciente en decúbito lateral con lado afecto hacia arriba y flexionado 45º e identificando en región posterointerna del trocánter mayor la zona de máximo dolor.

Dirección de la aguja: introducimos la aguja en ángulo recto al centro del trocánter hasta tocar hueso, nos retiramos varios milímetros y rea lizamos la infiltración (Foto 6). La infiltración es efectiva a corto plazo y se realizarán a intervalos minimos de 15 días, quedando el 75 por ciento de los pacientes asintomáticos y recidivando en el 25 por ciento de los casos.

Tendinitis de la fascia lata

La cinta o banda iliotibial es una extensión tendinosa que recubre en la cara lateral del muslo los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor, desde cresta ilíaca hasta cara lateral de la meseta tibial (tubérculo de Gerdy).
Es un cuadro secundario a sobrecarga o desuso por fricción de la zona anterior y/o posterior de la cinta contra el cóndilo y la bursa que existe entre ambas estructuras.

Diagnóstico clínico
Se caracteriza por dolor lumbar bajo, irradiado por cara externa del muslo hasta la rodilla, a nivel del cóndilo femoral externo. Frecuentemente, aparece cuando el individuo se despierta, aliviándose al caminar pequeñas distancias y se agrava con la deambulación prolongada y correr cuesta abajo.

Es frecuente en deportistas sin calentamiento adecuado, así como en asimetrías en varo o valgo o pacientes con dismetrías.

A la palpación, la cara externa del muslo es dolorosa de forma difusa, pudiendo localizarse el punto doloroso superior en el glúteo medio y el mas inferior situado unos 2 ó 3 cm por encima de la cabeza del peroné. El dolor puede reproducirse al tensar la fascia lata con una maniobra de hiperabducción o desviación en varo de la rodilla con 30º de flexión y con la maniobra de Ober: teniendo al paciente en decúbito lateral y realizamos abducción de cadera colocándola previamente en extensión; al soltar el miembro no cae porque duele.

Manejo terapéutico
Con fisioterapia, estirando los músculos que provienen de la cadera e infiltraciones si la sintomatología persiste más de 3 meses.

Técnica de infiltración
Material: se precisa de una aguja naranja (0,5 x 16 mm), dada la proximidad de la bursa.

Posición: paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, colocando la rodilla en ligera flexión.

Dirección de la aguja: localizamos el punto mas doloroso a la palpación del epicóndilo femoral lateral (los movimientos de extensión y desviación en varo nos ayudan a identificar la vía de entrada). Insertamos una aguja oblicua a la piel, de detrás adelante, entre banda ileotibial y epicóndilo hasta zona de mayor dolor.

 

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