TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO2- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: muñeca-mano, cadera, rodilla y pie

RODILLA DOLOROSA

Introducción
y bases anatómico-funcionales

La rodilla constituye la articulación más grande del cuerpo humano, es una trocleartrosis formada por multitud de estructuras y comprende a su vez dos articulaciones: la articulación fémoro-patelar por un lado, y la articulación fémoro-tibial por otro, que ayudan en diferente medida tanto a la movilidad de la rodilla como al soporte de fuerzas de carga, que hacen de la rodilla una de las articulaciones más “maltratadas” del cuerpo humano.

Motivo de consulta

Paciente de 57 años que consulta por imposibilidad para la bipedestación y la marcha, sin antecedente de traumatismo previo. Presenta aumento del perímetro de la rodilla con limitación de la flexo extensión y cojera.

Exploración física de la rodilla

Se trata quizás de uno de los aspectos cada vez más en desuso con el auge de las nuevas tecnologías diagnósticas, sobre todo la RMN, pero no por ello menos importante en el quehacer del médico de familia. Un detalle muy importante es que debe realizarse en ambas rodillas y siempre en bipedestación y en decúbito.

Al igual que sucede con otras articulaciones, debemos seguir una sistemática que incluye la inspección, la palpación y la exploración de la movilidad, pasiva, activa y contrarresistencia.

Inspección

Haremos una inspección ocular y los aspectos a valorar serán las asimetrías entre ambas rodillas, la existencia de lesiones dérmicas, las atrofias musculares, los defectos en la marcha y las alteraciones axiales.

Dentro de las alteraciones de los ejes podemos destacar cuatro supuestos.

1. Genu valgo o rodillas en X.
2. Genu varo o rodillas en O.
3. Genu recurvatum.
4. Flexión fija de las rodillas.

Palpación

Seguimos un orden establecido: comenzamos palpando en la cara anterior de la rodilla todo el reborde de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia, buscando posibles puntos dolorosos.

Después palpamos la cara posterior de la rodilla (con ésta en flexión de 60º) o hueco poplíteo, buscando, por un lado, la existencia de tumefacciones localizadas y, por otro, el pulso poplíteo.

Por último, palpamos las caras laterales localizando la interlínea articular tanto interna como externa y los puntos de anclaje de los ligamentos laterales. Podemos palpar el ligamento lateral externo en todo su trayecto si colocamos la rodilla en abducción forzada y flexión de la misma, forzando el varo de rodilla (Prueba del 4 de Moragas). Asímismo, palpamos la zona de inserción del tendón de la pata de ganso situado en la cara súperointerna de la pierna.
Al mismo tiempo, valoramos con el dorso de la mano, la existencia de cambios de temperatura.

Exploración
de la movilidad

Antes de comenzar con la exploración “funcional” de la rodilla, debemos conocer los arcos de movimiento máximos:

1. Flexión: 130º.
2. Extensión: 0º-15º.
3. Rotación externa e interna: 10º.

Debemos realizar una exploración de la movilidad de la rodilla tanto pasiva, como activa y resistida. La movilidad de la articulación de la rodilla comprende, fundamentalmente, los movimientos de flexión (que se acompaña de un movimiento de rotación interna de la tibia), de extensión (que se asocia a un movimiento de rotación externa de la tibia) y movimientos de rotación, tanto interna como externa y de lateralización. En estos últimos, la rodilla debe estar obligatoriamente en semiflexión.

Manejo terapéutico

En la rodilla podemos aplicar las infiltraciones a diferentes patologías, las distintas tendinopatías, las infiltraciones de las diferentes bursitis según su situación anatómica, la infiltración de distintos puntos óseos dolorosos, la infiltración intrarticular con sus distintas variantes técnicas… Sin embargo, vamos a destacar la infiltración de tres patologías dada su relevancia y su alta prevalencia en las consultas de Atención Primaria: el derrame articular con la infiltración intraarticular, la infiltración de la tendinitis de la pata de ganso y la infiltración de la bursitis prerrotuliana (Tabla 4).

Derrame articular. Infiltración intrarticular. Artrocentesis

En la exploración física es positiva la maniobra del choque o peloteo rotuliano, importante para descartar la presencia de derrame articular. Consiste en colocar una mano encima del tendón cuadriccipital, presionando, y con la otra presionamos la rótula. Si existe un derrame articular la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión, existe una limitación de la flexo-extensión de la rodilla y el dolor y la tensión articular se hacen más evidentes con la contracción del cuadriceps.

Siempre comenzaremos la exploración de la rodilla por esta maniobra, pues si existe un derrame articular el resto de la exploración se ve dificultada por la presencia de líquido intraarticular.

La artrocentesis e infiltración, hasta hace relativamente poco tiempo, ha sido tremendamente discutida en cuanto a su práctica habitual. Tras la última revisión sistemática realizada por Bellamy N et al. en 2007 para la Cochrane, se detemina que las infiltraciones con glucocorticoides intraarticulares en el tratamiento de la gonartrosis son eficaces, aunque no se puede mantener este efecto a largo plazo (no más de cuatro semanas) y presentan un perfil de seguridad más que aceptable en contraposición con la creencia clásica.

Ambas técnicas tienen un doble objetivo, por un lado diagnóstico, mediante la observación macroscópica del líquido articular, y por otro, terapéutico mediante el alivio de la tensión a que está expuesta una articulación ocupada y posterior efecto analgésico del glucocorticoide inyectado.

Técnica de Infiltración
Existen diferentes vías de abordaje para realizar la infiltración de rodilla, pero siempre debe ir precedida de una artrocentesis evacuadora.

Una de las vías de abordaje más utilizada es la vía lateral infrarrotuliana que puede realizarse tanto por la cara lateral como por la cara medial. El paciente está en decúbito supino con la rodilla en extensión completa. El lugar de inyección se encuentra en el punto de intersección del tercio superior con los dos tercios inferiores de la rótula, introduciendo la aguja entre la rótula y los cóndilos femorales para lo que precisamos dirigir la aguja oblicuamente (45º sobre el eje del miembro inferior y ligeramente descendente, a posterior, sobre el plano horizontal) (Foto 7).

Precisamos agujas 40/8 (verdes) y jeringas de 10 cc para la artrocentesis y de 2 cc para la infiltración con glucocorticoide depot.

Tras la evacuación del derrame articular, si existe, procedemos a la infiltración de la rodilla, utilizando la misma aguja que permanece en el interior de la articulación, con 2 cc de corticoide depot que tendremos cargado previamente en una jeringa de 2 cc.

Posteriormente, colocaremos un vendaje compresivo durante 24-48 horas.
Tendinitis de la pata
de ganso. Infiltración

La pata de ganso es la inserción distal conjunta de tres tendones: semitendinoso, sartorio y recto interno, que intervienen en la flexión y la rotación interna de la rodilla. Su inserción es en la metáfisis tibial, justo por delante de la inserción distal del ligamento lateral interno.

Suele ser una lesión que aparece en deportistas jóvenes y en mujeres obesas, con gonartrosis y postmenopáusicas (el genu valgo marcado predispone a padecerla). El paciente refiere dolor sobre todo al subir escaleras y con determinados deportes que requieren flexión y extensión repetida de la rodilla como ocurre con el tenis o el esquí.

En la exploración física encontraremos signos inflamatorios (dolor, eritema, tumefacción, discreto aumento de temperatura…) en una zona localizada perpendicularmente a la tuberosidad anterior de la tibia, 2-3 cm por debajo de la misma, en la cara interna de la pierna. El dolor será más evidente si realizamos una flexión resistida de la rodilla (Foto 8).

Bursitis prerrotuliana

Conocida tradicionalmente como “rodilla de las beatas” o “mal de las fregonas” consiste en una tumefacción localizada como su propio nombre indica en la cara anterior rotuliana. Se produce por microtraumatismos repetitivos sobre esa zona como ocurre en determinadas profesiones: soladores, fontaneros, mecánicos...

En la exploración física observamos la tumefacción descrita fluctuante y circunscrita a los límites de la rótula, que no se modifica con la contracción del cuadriceps, lo que la diferencia del derrame articular y, en ocasiones, se acompaña de signos inflamatorios como eritema, aumento de temperatura…

Técnica de Infiltración
El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla en extensión. Para realizar la infiltración precisamos en primer lugar extraer el líquido que existe en la bursa (no es infrecuente encontrar un líquido hemático o serohemático) para lo que utilizaremos aguja 40/8 (verde) cuidando no introducirla completamente y atravesar la bursa, con el consiguiente riesgo de punción accidental, y jeringas de 10 cc. Se puede realizar tanto por la cara interna como por la cara externa, perpendicular al eje del miembro y paralelo al plano de la piel (entre piel y rótula) (Foto 9).

Una vez extraído todo el líquido acumulado y sin retirar la aguja realizamos la infiltración con 2 cc de glucocorticoide depot. Tanto la evacuación del líquido contenido en la bolsa prerrotuliana como la infiltración se hará “en abanico”, intentando romper los tabiques que pudieran existir.

Tras la infiltración realizaremos un vendaje compresivo que será evaluado posteriormente a las 24-48 horas.

A menudo, comprobamos que se trata de una bursitis infecciosa, en cuyo caso no procederemos a la infiltración, sino al drenaje y tratamiento antibiótico adecuado.

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