TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO2- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: muñeca-mano, cadera, rodilla y pie

PIE DOLOROSO

Introducción
y bases anatómico-funcionales

El pie es una compleja estructura, diseñada para realizar una serie de actividades físicas cuya finalidad son la carga del peso del organismo y la deambulación.

El esqueleto óseo del pie está formado por 26 piezas, sin sesamoideos, siete forman el tarso (astrágalo, calcáneo, cuboides, escafoides y tres cuñas), cinco metatarsianos y los catorce restantes, falanges, forman los dedos.

En el tarso o bóveda plantar, podemos distinguir: el retropié (calcáneo y astrágalo); y el mediopié (escafoides, cuboides y tres cuñas), separándose por medio de la articulación metatarso-falángica o de
Lisfranc del antepié (metatarso y dedos).

Exploración general

Inspección

La exploración física del pie debe incluir la inspección en descarga (paciente sentado con las piernas colgando) en apoyo (descalzo en bipedestación) y durante la marcha.

Se debe observar la presencia de hematomas, durezas, deformidades (pie cavo, varo, plano, hallux valgux, etc.), y edemas (si es bilateral indica patología vascular, el unilateral indica mas patología traumática).

Palpación

El pie se debe explorar sujetándolo por el talón y siguiendo siempre la misma sistemática:

Cara medial:

De distal a próximal palparemos:

• Articulación metatarso-falángica del 1º dedo del pie (principal asiento de la gota) y diáfisis del primer metatarsiano.
• Articulación metatarso-cuneiforme.
• Tubérculo del escafoides (palpar sobre todo en niños, donde un dolor selectivo a ese nivel puede indicar necrosis avascular).
• Cabeza del astrágalo (entre tubérculo del escafoides y maleolo interno), se suele hacer prominente al evertir el pie, lesión frecuente de los precipitados.
• Maleolo interno o tibial.
Cara externa:
Palparemos:
• Articulación metatarso-falángica del 5º dedo y diáfisis del 5º metatarsiano.
• Base o apófisis estiloides del 5º dedo.
• Maleolo externo o peroneo.
Cara posterior:
• Se encuentra el calcáneo que se palpa en su zona plantar posterior (asiento de espolones), en su zona plantar anterior (fascitis) y cara posterior (inserción del tendón de Aquiles).
Cara dorsal:
• Metatarsianos y falanges, también diversos tendones: extensor propio del primer dedo, tibial anterior y extensor común de los dedos; también la arteria dorsal del pie.
Cara plantar:
• Calcáneo y cabeza de los metatarsianos, asiento de las metatarsalgias de la marcha del dolor del espolón calcáneo.
Exploración ligamentosa

Por su cara medial exploraremos el ligamento interno o deltoideo, se suele lesionar en pocas ocasiones por el tope al movimiento de eversión que hace el maleolo externo. Cuando lo hace suele ser en su totalidad.

En su cara lateral, exploraremos el ligamento lateral externo con sus tres fascículos:

1. Ligamento peroneo astragalino anterior (se localiza en una fosita anterior al peroné y es el que con mas frecuencia se lesiona).
2. Ligamento peroneo calcáneo.
3. Ligamento peroneo astragalino posterior.

Movilidad

Tanto la movilidad activa, pasiva o contra resistencia nos servirá para evaluar los posibles alteraciones funcionales de todas estas estructuras descritas.

Movilidad activa.
• Caminar sobre la punta de los dedos (flexión plantar y movimiento de los dedos).
• Andar sobre los talones (dorsiflexion del pie).
• Caminar sobre ambos bordes (eversión e inversión).
Movilidad pasiva.
• Dorsiflexion y flexión plantar: Estabilizando el pie por el calcáneo y antepié, realizar dichos movimientos.
• Eversión e inversión forzada. Estabilizando el extremo distal de la pierna se invierte y evierte el 5º metatarsiano mientras de moviliza el calcáneo.
• Aduccion (20º) y abducción (10º) del segmento anterior del pie. Estabilizar el calcáneo y movilizar el segmento anterior del pie en sentido medial y lateral.
• Flexo extensión de los dedos
• Cajón anterior: Tracción del calcáneo hacia delante mientras se empuja la tibia hacia atrás, explora la estabilidad del tobillo.
Aparato extensor.
• Maniobra de Thompson: Con el paciente en decúbito prono se comprime la masa gemelar observando flexión plantar del pie si el tendón esta integro.

Lesiones de partes blandas

Varias son las patologías de partes blandas susceptibles de infiltración por parte del médico de familia. Describiremos las dos patologías que por su prevalencia, son las causas mas frecuentes de dolor en la planta del pie (talalgias): la fascitis plantar y el espolon calcaneo.

Otra patología menos prevalente pero con frecuencia responsable de dolor en la parte anterior del pie que tambien describiremos será la metatarsalgia anterior o neurinoma de Morton.

Talalgias

Fascitis plantar
La fascia plantar (aponeurosis plantar) se extiende a lo largo de la planta del pie en forma de abanico, desde la tuberosidad medial del calcáneo a la base de la primera falange. Su función fundamental es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.

La fascitis plantar es la causa mas frecuente de talalgia. En personas que permanecen mucho tiempo de pie, obesas o con un arco longitudinal muy pronunciado, la fascia sufre tensiones excesivas mantenidas, ocasionando irritación de sus terminaciones nerviosas a nivel de su inserción sobre el calcáneo.

Diagnóstico clínico
La clínica se caracteriza por dolor en el talón que se acentúa con la marcha, sobre todo al impactar el talón contra el suelo. El dolor suele reproducirse con la presión sobre borde interno a nivel del tercio posterior, la hiperextension dolorosa de los dedos confirma el diagnóstico.

Manejo terapéutico
El tratamiento inicial de la fascitis plantar ha de ser conservador, se basa en el reposo, corrección en lo posible de la estática del pie con ortesis o taloneras de descargas, antiinflamatorios sí no se consigue mejoría, infiltraciones locales con corticoides, técnica eficaz y segura, obteniéndose una respuesta satisfactoria en el 80-95 por ciento de los pacientes.

Técnica de infiltración
Colocaremos al paciente en decúbito supino con el pie afecto cruzado sobre la otra pierna, el punto de entrada se localiza a nivel del borde antero-interno del talón, próximo a la zona de apoyo y sobre la piel fina.

Se utiliza una aguja de 0.8 x 40 mm (cono verde) en dirección paralela al plano de apoyo (fascia) hasta el centro del talón, infiltrando lentamente para evitar la distensión brusca y dolorosa de la fascia, posteriormente, se le indicara reposo relativo durante 24-48 horas y se dejara pautado antiinflamatorios por si fueran necesarios (Foto 10).
Las infiltraciones como en el resto de las patologías se pueden repetir, hasta un máximo de tres ocasiones, en intervalos de 2-3 semanas.

Espolón calcáneo
Su origen es una exostosis ósea en la cara plantar del pie (tubérculo medial del calcáneo) secundarias a calcificaciones de la inserción de la aponeurosis plantar.

Diagnóstico clínico
El dolor se atribuye a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritacion de los filetes nerviosos vecinos a la base de implantación de la exostosis. Éste se incrementa con el paso del tiempo y al apoyar el talón en el suelo. En la exploración reproducimos el dolor cuando palpamos profundamente en el lugar de asentamiento del espolón, y con la dorsiflexión de los dedos del pie pues estiramos la fascia desde su origen. El diagnostico se confirma con una radiografía lateral del pie.

Manejo terapéutico
El tratamiento es igual que para la fascitis, reposo, antiinflamatorios, plantillas de descargas o infiltraciones de corticoides con idéntica técnica que para la fascitis plantar.

Metatarsalgia anterior o Neurinoma
de Morton

Consiste en una neuritis por atrapamiento de los nervios plantares entre las cabezas de los metatarsianos y el ligamento transverso metatarsiano, sobre todo del nervio que transcurre entre el 3º y 4º metatarsiano, el nervio queda atrapado y produce una fibrosis perineural.

Frecuentemente, se produce en mujeres de mediana edad por el uso indebido de calzado estrecho y tacones altos, dando lugar a una metatarsalgia anterior.

Diagnóstico clínico
Se caracteriza por un dolor neuropático de tipo lancinante, acompañado de quemazón, disestesias, parestesias y anestesia de los dedos contiguos. El paciente lo describe como un calambrazo. la compresión del 3º espacio intermetatarsiano, en presencia de neurinoma ocasiona el dolor descrito, o bien abarcando con una mano el pie entre la cabeza del 1º y 5º metatarsiano y compresión lateral.

Manejo terapéutico
Se basa en reposo, modificación del calzado habitual, uso de plantillas de descargas retrocapitales, AINES e infiltraciones de glucocorticoides.

Tecnica de infiltración
Una vez tumbado el paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y el pie en apoyo plantar sobre la superficie de la camilla, se localiza el punto de entrada a través del 3º espacio intermetatarsiano, emplearemos aguja 0,5 x 16 mm (cono naranja), introduciéndola perpendicularmente al plano cutáneo hasta encontrar el punto de parestesia (calambrazo), retirando entonces unos milímetros e inyectando alrededor de 1 ml.

Si tras la realización de varias infiltraciones el cuadro no cediera la siguiente alternativa seria la cirugía.

Evidencia científica sobre la efectividad de la terapia infiltrativa
del dolor plantar del talón

Aproximadamente, un 10 por ciento de la población puede experimentar dolor en talón en algún momento de su vida.

Las distintas posibilidades terapéuticas han sido revisadas en 19 ensayos clínicos, 5 de ellos con inyecciones de esteroides, para ver la efectividad de las distintas intervenciones y aunque la evidencia es limitada las infiltraciones demuestran ser útiles a corto plazo (1 mes) y superiores a placebo y a las ortesis (evidencia nivel A). Los aparatos de ortesis deben prescribirse con precaución en aquellos pacientes que permanecen de pie durante largos periodos de tiempo; hay evidencia también limitada de los ejercicios de estiramiento y las almohadillas para el talón se asocian con mejores resultados que los dispositivos de ortesis tradicionales en personas que permanecen de pie por mas de 8 horas al día. No hay pruebas que apoyen la efectividad del ultrasonido o de las plantillas con lámina magnética.

Aunque a menudo es un proceso autolimitado en individuos no tratados, es causa de morbilidad durante meses y, en ocasiones, hasta años, siendo importante el tratamiento precoz para un mejor resultado del tratamiento.

volver