TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO3-
Problemas traumatológicos abordables por
el médico de familia
Patología traumatológica del miembro superior
Codo
Anamnesis y exploración física
La exploración del codo doloroso debe
realizarse tras una anamnesis adecuada en la que se especifique
la existencia de traumatismos, enfermedades sistémicas,
especialmente reumatológicas (artritis reumatoide,
gotosa, artrosis,...), factores ocupacionales, deportivos,
localización del dolor, características, duración,
y movimientos precipitantes del mismo, existencia o no de
parestesias, así como el grado de limitación
funcional.
Puede tratarse de un dolor claramente localizado, típico
de la patología extraarticular, dolor articular profundo
o el dolor pobremente localizado de la neuropatía
cubital. El dolor referido en el codo, especialmente el
originado en el cuello o el hombro es habitualmente difuso.
Se deben realizar las siguientes exploraciones:
• Inspeccionar la existencia de tumefacciones o deformidad
articular.
• Palpar epicóndilo, epitróclea, el
canal del nervio cubital entre ésta y el olécranon
y por último la cabeza del radio se localiza por
delante del epicóndilo con el codo en semiflexión.
• Comprobar que se mantienen las referencias anatómicas:
Línea de Hueter: línea recta formada por epitróclea,
olecranon y epicóndilo en el plano frontal con el
codo en extensión.
Triángulo de Nelaton (Foto 1): triángulo formado
por las tres prominencias óseas citadas anteriormente
con el codo flexionado a 90º.
Ambas características se pierden en las luxaciones
del codo.
Medir el ángulo valgo fisiológico (5º
en el hombre y 10º en la mujer).
Explorar bilateralmente los 4 movimientos de la articulación
del codo de forma activa, pasiva y contrarresistencia:
Extensión hasta 0º, flexión hasta 150º,
pronación hasta 75º con el codo en semiflexión,
supinación hasta 85º con el codo en semiflexión.
En la mayoría de los casos la reducción de
la amplitud de los movimientos se debe al dolor.
La aparición de dolor ante movimientos pasivos pero
no en los resistidos indica patología intrarticular,
mientras que el dolor que se manifiesta solamente en movimientos
resistidos indica patología músculo-tendinosa
asociada con dicho movimiento.
El codo doloroso suele deberse a patología periarticular.
En traumatismos con sospecha de fractura o luxación
del codo valorar presencia de pulsos, equimosis o hematomas,
temperatura de la piel y trastornos de la sensibilidad o
movilidad de las zonas distales al foco de la lesión.
Pruebas complementarias
Las radiografías anteroposterior y
lateral del codo son necesarias cuando se sospechan luxaciones
o fracturas del codo aunque dada la urgencia del caso por
las posibles complicaciones asociadas, deberán realizarse
en medio hospitalario. También pueden ser útiles
las radiografías cuando por la anamnesis y exploración
física no se identifique la causa o cuando tras tratamiento
no se consigue mejoría del proceso. En la patología
periarticular del codo tienen escaso interés.
Patología del codo
Patología articular traumática
Fracturas y luxaciones
Los traumatismos importantes en esta articulación
pueden producir fracturas, luxaciones o fracturas-luxaciones
(Tabla
1), en general más prevalentes en edad pediátrica.
Las fracturas son más frecuentes en los niños,
donde también suelen producirse lesiones en el cartílago
de conjunción que dan lugar a epifisiolisis. En adultos
jóvenes tienen mayor incidencia las luxaciones o
los grandes destrozos articulares. Después de los
50 años, las fracturas del codo predominan en mujeres
con osteoporosis postmenopausica.
Pronación dolorosa
Es un caso particular de patología traumática
por tracción brusca de la mano del niño que
ocurre en edad pediátrica, generalmente en niños
de 1 a 4 años. Probablemente es la lesión
traumática más frecuente en esta edad. Es
una subluxación de la cabeza del radio con interposición
del ligamento anular dentro de la articulación. La
clínica predominante es de dolor continuo o al manipular
el antebrazo.
A la exploración se evidencia impotencia funcional
relativa, con dificultad para coger y manipular objetos
con el miembro lesionado, imposibilidad para la supinación
del antebrazo, actitud antálgica con antebrazo en
aducción y pronación.
No es necesario el estudio radiológico salvo duda
diagnóstica.
El tratamiento puede realizarse en la consulta de Atención
Primaria mediante tracción, flexión y supinación
coordinada y casi simultánea. Si no se consigue la
reducción o ante dudas clínicas se coloca
un cabestrillo o férula en supinación, produciéndose
la reducción espontánea. En caso contrario
debe derivarse al hospital.
Patología articular no traumática
Artrosis, artritis microcristalinas, artritis infecciosas,
osteocondromatosis sinovial.
Patología periarticular
Es la causa más frecuente de codo doloroso. Comprende
las siguientes entidades: epicondilitis, epitrocleítis
y bursitis olecraniana, ya explicadas ampliamente en el
capítulo referente a infiltraciones.
Neuropatías por atrapamiento
Los nervios cubital, radial y mediano presentan mayor riesgo
de compresión en el codo por atravesar compartimentos
osteomusculares y discurrir superficialmente. La clínica
suele caracterizarse por aparición de parestesias
o disestesias en el área sensitiva del nervio afectado
de predominio nocturno y durante el reposo, mejora con los
movimientos, aunque se acentúa con el estrés
continuado de antebrazo y mano. A largo plazo aparecen debilidad
muscular y atrofia de la musculatura inervada así
como déficits motores.
Exploración física: Signo de Tinel positivo:
parestesias/disestesias al golpear con el martillo de reflejos
la zona de atrapamiento del nervio.
El diagnóstico se confirma mediante estudio electrofisiológico.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con enfermedades
articulares crónicas, polineuropatías, radiculopatías
y enfermedades neurológicas sistémicas como
la ELA.
• Neuropatía cubital: segunda en prevalencia
del miembro superior tras el síndrome del tunel carpiano
(nervio mediano, ver capítulo de infiltraciones).
Mecanismo de producción: compresión del nervio
cubital en el canal olecraniano interno por traumatismos
o compresión sobre la región cubital del codo.
¿Cómo sospecharla? Manifestaciones clínicas
variables: molestias y alteraciones sensitivas mínimas,
parestesias en zona medial del antebrazo, muñeca,
4º y 5º dedos, pérdida de fuerza, atrofia
de la eminencia hipotenar y debilidad de los músculos
intrínsecos de la mano. La clínica se reproduce
al mantener durante 3 minutos el codo en flexión
y la muñeca en extensión.
Su diagnóstico y tratamiento precoces consiguen la
recuperación total. Si no, se puede producir debilidad
de los músculos intrínsecos de la mano. El
tratamiento puede ser conservador si los síntomas
son leves y de carácter intermitente. Si la neuropatía
es más severa el tratamiento será la descompresión
quirúrgica.
• Síndrome del tunel radial: El nervio radial
recoge la sensibilidad de la región posterior del
antebrazo. Mecanismo de producción: Los traumatismos
son la causa más frecuente, se produce por actividades
que requieren extensión y pronación del antebrazo
con flexiones repetidas de la muñeca. Su compresión
en el codo puede ocasionar dolor en la región del
epicóndilo, parestesias y debilidad para la extensión
de los dedos.
Suele ser subsidiario de tratamiento quirúrgico.
• Síndrome del pronador:
Mecanismo de producción: Se produce por atrapamiento
del nervio mediano al pasar bajo el músculo pronador.
¿Cuándo sospecharlo? Cuando existe dolor difuso
del antebrazo y debilidad a la pronación. La pronación
resistida del antebrazo con la mano en flexión produce
dolor.
Tratamiento: Inicialmente reposo y si no se produce mejoría,
descompresión quirúrgica.
ANTEBRAZO
Patología
del antebrazo
Fundamentalmente traumática con producción
de fracturas y fracturas-luxaciones. Los traumatismos del
antebrazo son relativamente frecuentes en niños y
adultos jóvenes.
Dado que cúbito y radio están unidos entre
sí a varios niveles, la fractura desplazada en uno
de los huesos suele producir una lesión a distancia
del otro o una luxación de las articulaciones proximales
o distales.
Fracturas de cúbito y radio
(Foto
2)
¿Por qué se producen?
Los traumatismos por golpe directo sobre antebrazo pueden
provocar fractura transversal de uno de los huesos (generalmente
el cúbito, más raramente de ambos al mismo
nivel). Es el mecanismo de producción más
frecuente.
Los traumatismos indirectos (golpe sobre mano extendida)
pueden producir fracturas espiroideas de ambos huesos a
diferente nivel o fractura-luxación.
¿Cómo sospecharlas? Dolor en la zona de la
fractura e hipersensibilidad perilesional con deformidad
importante en fracturas desplazadas, tumefacción
local y equímosis/ hematoma, mínimo en niños
cuando se trata de fracturas en tallo verde. Limitación
funcional variable. Explorar siempre la presencia de pulsos
distales y la sensibilidad y movilidad en antebrazo y mano
para descartar la existencia de lesiones neurovasculares.
Exploraciones complementarias: La radiografía AP
y L de todo el antebrazo incluyendo codo y muñeca
resulta imprescindible para el diagnóstico. Ante
la sospecha de afectación neurológica debe
realizarse estudio electrofisiológico.
Manejo en el Centro de Salud: En los niños son frecuentes
las fracturas en tallo verde, siendo posible un tratamiento
conservador. Si las fracturas son de trazo capilar sin desplazamiento
ni lesiones neurovasculares asociadas el tratamiento puede
ser conservador: Férula la primera semana y posteriormente
yeso completo durante 5-6 semanas. La inmovilización
del codo debe realizarse en prono-supinación media.
Deben realizarse controles radiológicos cada 1-2
semanas.
¿Cuándo derivar? Las fracturas desplazadas
o anguladas y las fracturas- luxaciones requieren derivación
a Urgencias de Traumatología para su reducción.
¿Qué son las fracturas-luxaciones?
Las de Monteggia y Essex-Lopresti ya se comentaron en la
parte referente al codo. La fractura-luxación de
Galeazzi es una fractura de la diáfisis radial y
luxación cubital distal. Su mecanismo de producción
es indirecto y es de tratamiento quirúrgico.
MUÑECA Y MANO
Evaluación diagnóstica
de la muñeca dolorosa
Existe un número considerable de patologías
que cursan con cuadros dolorosos de la muñeca y la
mano, por lo que es necesaria una aproximación sistemática
al paciente para llegar a un diagnóstico correcto.
Anamnesis
Los siguientes aspectos se deben recoger en la primera evaluación.
Localización y características exactas del
dolor, irradiación, antecedentes traumáticos,
antecedentes de microtraumatismos de repetición,
actividades agravantes del dolor y patología sistémica
asociada.
Examen físico
La exploración debe incluir de forma rutinaria el
miembro superior y la columna cervical. La exploración
puede sistematizarse como sigue:
Palpación: Los siguientes relieves óseos son
fácilmente accesibles en la mano: tuberosidad del
escafoides, apófisis estiloides cubital y radial,
pisiforme, gancho del ganchoso y tubérculo de lister.
Se deben palpar todas las articulaciones.
Examen radiológico
Casi todas las causas que provocan dolor crónico
de muñeca precisan de un estudio radiológico
complementario para él diagnostico definitivo. En
los procesos no traumáticos, la historia y la exploración
suele ser suficiente para diferenciar entre las dos causas
mas frecuentes: tendinitis y síndromes por atrapamiento
nervioso. En los casos que no entran dentro de estos supuestos
la radiología convencional y la gammagrafia facilitan
el diagnóstico (artrosis, neoplasias, infecciones).
La positividad de esta última obliga a realizar nuevas
exploraciones.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse fundamentalmente dentro de los siguientes
grupos:
• Dolor de origen traumático.
• Dolor de origen inflamatorio o metabólico.
• Neoplasias.
• Infecciones.
• Dolor originado en nervios periféricos.
• Tendinitis.
• Necrosis avascular.
Lesiones traumáticas de la muñeca
Fracturas y luxaciones (Tabla
2)
Generalmente pueden manejarse en Atención Primaria
pero hay que tener en cuenta ciertas características
de la muñeca que pueden hacer que pasen desapercibidas
lesiones importantes que cursan con escasa clínica:
Fractura en rodete suprametafisaria del radio en niños,
subluxación del semilunar, fractura del escafoides
carpiano con manifestación radiológica en
fase subaguda.
En la muñeca pueden estar ausentes los signos clásicos
de fractura, sobre todo en los niños.
El estudio radiológico debe incluir las proyecciones
AP y L así como proyecciones especiales ante la sospecha
de fractura del escafoides. Hay que comprobar la relación
entre los huesos del carpo, metacarpianos, cúbito
y radio. Especial consideración debe tenerse con
el semilunar que en la proyección lateral debe tener
su convexidad alineada con el eje radio y su concavidad
con el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Esguince de muñeca
Muy frecuente, fundamentalmente en niños y jóvenes.
¿Cómo se produce? Por traumatismo en región
dorsal o palmar, caídas banales sobre la mano.
¿Cómo sospecharlo? La flexo-extensión
es dolorosa. No suelen existir signos inflamatorios ni limitación
funcional importante.
Es siempre recomendable realizar RX, AP y L de muñeca
para descartar lesiones óseas que pueden pasar desapercibidas
sobre todo en niños y jóvenes en los que habrá
que valorar también la existencia de epifisiolisis.
¿Cómo se maneja?
1. Vendaje compresivo o elástico y cabestrillo durante
2-3 semanas.
2. Férula dorsal de antebrazo durante 3-4 semanas
en prono-supinación intermedia. Imprescindible cuando
existe inestabilidad radiocubital distal.
Pronóstico: Favorable, aunque a veces dolores crónicos
en muñeca que precisan férula para inmovilización
articular.
Tendinitis de la mano y muñeca
Las tendinitis de la mano comprenden un grupo abigarrado
de patologías con síntomas variables en general
relacionados con la actividad laboral y de pronóstico
esencialmente bueno.
Etiología
La causa de la inflamación y degeneración
tendinosa se conoce mal. Él término tendinitis
implica tanto la inflamación aguda como la degeneración
del tendón secundarias a fallos en los procesos reparativos,
que ocurren en dos circunstancias: cargas muy grandes o
cargas repetidas, que acaban produciendo una “fractura”
por estrés. Las variaciones anatómicas y algunas
enfermedades sistémicas también son causa
frecuente de tendinitis en esta región.
Diversas enfermedades cursan con tendinitis de la mano.
Entre las más frecuentes están la artritis
reumatoidea, el hipotiroidismo, la DM, condrocalcinosis,
gota, y algunas infecciones como la TBC y las infecciones
por hongos.
Las tendinitis de la mano entran dentro del grupo de la
llamada enfermedad por sobrecarga de miembros superiores
o “cumulative trauma disorders”, la segunda
causa en importancia de enfermedad laboral. Los esfuerzos
repetidos con la mano situada en flexión palmar,
pronacion o desviación radiocubital han sido relacionados
con la aparición de este tipo de problemas.
Las tenosinovitis estenosantes ocurren en zonas de cambio
de dirección del tendón y suponen el estadio
final de la enfermedad.
Tendinitis del compartimento extensor
• Tendinitis de De Quervain: ver capítulo de
infiltraciones.
• Síndrome de la intersección: Es la
inflamación de los tendones del primer y segundo
radial en el punto de cruce del abductor largo y extensor
corto del pulgar, unos 6 cm proximal al tubérculo
de Lister. Afecta a deportistas con actividades repetidas
e intensas en miembros superiores, como remeros o levantadores
de pesas. El tratamiento es similar al expuesto en el párrafo
anterior.
• Síndrome del extensor propio del índice:
El ejercicio repetido puede provocar una tenosinovitis estenosante
de este tendón, que produce dolor sobre el tercer
compartimento y con la extensión resistida.
• Tendinitis del cubital posterior: Este cuadro se
corresponde siempre con la subluxación recurrente
del tendón cubital posterior, que ocurre cuando se
rompe el suelo del compartimento tendinoso por efecto de
traumatismos de repetición. La subluxación
puede reproducirse forzando la supinación con la
muñeca en desviación cubital.
Tendinitis del compartimento flexor
La tendinitis de los flexores de los dedos puede ocurrir
dentro del túnel carpiano y es una causa frecuente
de atrapamiento del nervio mediano, sobre todo en pacientes
con enfermedades sistemicas como la AR, gota y conectivopatías.
Algunos autores recomiendan la exploración sistemática
del compartimento tendinoso flexor en las liberaciones del
túnel carpiano y la tenosinovectomia si existen signos
de compromiso.
• Tendinitis del cubital anterior: Es la más
común de las tendinopatias de los flexores. Se asocia
con trauma de repetición y deportes de raqueta. El
dolor se localiza en un punto inmediatamente proximal al
pisiforme y en ocasiones se asocia a compresiones del nervio
cubital en el canal de Guyon. Es frecuente la existencia
de calcificaciones en la inserción. El tratamiento
consiste en medidas antiinflamatorias e inmovilización
con yeso.
• Tendinitis del palmar mayor: Produce un cuadro similar
al anterior con dolor localizado en el túnel carpiano
y en la base del pulgar. Los dos cuadros anteriores pueden
requerir la descompresión quirúrgica.
• Dedo en gatillo: ver capítulo de infiltraciones.
Patología traumática de la
mano
Fracturas y luxaciones
de la mano (Tabla
3)
Esguinces
Esguinces del primer dedo “pulgar del
esquiador o del guardabosques”
Se produce por lesión secundaria a abducción
forzada del ligamento colateral cubital de la articulación
metacarpofalángica. Es el tipo de esguince más
frecuente en el primer dedo.
Clínica: dolor, tumefacción y limitación
funcional en zona medial de primer dedo.
Exploración física: Comparar la capacidad
para realizar abducción forzada a 0 y 30º de
flexión con el primer dedo de la otra mano. Dificultad
o imposibilidad de agarrar formas cilíndricas (prueba
de la botella).
Los esguinces del ligamento colateral radial son menos frecuentes
y se producen por abducción o torsión del
primer dedo en flexión.
Actitud terapéutica: Derivar siempre los esguinces
de segundo y tercer grado ya que estos requieren inmovilización
con yeso y los de tercer grado precisan tratamiento quirúrgico.
Los esguinces de primer grado pueden inmovilizarse con una
férula antebraquial con lengüeta para el primer
dedo durante 2-3 semanas.
El esguince de la articulación interfalángica
del primer dedo se inmoviliza con férula de yeso.
Esguinces del segundo al quinto dedo
Se producen por lesión secundaria a lateralización
forzada radial o cubital de los dedos.
Clínica: Dolor, tumefacción y en caso de esguince
de 2º o tercer grado inestabilidad articular que se
valora por la existencia de bostezo. Radiología si
se sospecha fractura o existe bostezo articular. Tratamiento
mediante sindactilia al dedo adyacente durante 1-2 semanas
y crioterapia la primeras 48 horas.
Lesiones no traumáticas de
muñeca y mano
• Síndrome del tunel carpiano,
ganglión y rizartrosis: Ver capítulo de infiltraciones.
• Enfermedad de Dupuytren: Se produce por un engrosamiento
nodular de la aponeurosis palmar que provoca una contractura
en flexión de la mano. Inicialmente suele afectar
a los dedos 4º y 5º. De causa genética
o secundaria a enfermedades sistémicas o al alcoholismo.
Inicialmente pueden ser útiles el calor y los ejercicios
de extensión de la mano. En caso de producirse progresión
de la misma será preciso el tratamiento quirúrgico.
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