TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO3-
Problemas traumatológicos abordables por
el médico de familia
Patología traumatológica del miembro inferior
CADERA
Fracturas de cadera
(Foto
5)
Son las fracturas de la extremidad proximal
del fémur. Afecta en su mayoría a personas
de más de 70 años, encontrando su mayor incidencia
en mayores de 80 años y casi el 80 por ciento son
mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera
se relaciona con la edad, siendo cada vez más frecuentes
debido al aumento de esperanza de vida en la población.
Ocasionan una gran repercusión sociosanitaria con
limitación funcional y dependencia para las actividades
básicas de la vida diaria; más de un 10 por
ciento quedan incapacitados y con un alto grado de dependencia.
La mortalidad asociada a la fractura de cadera está
entre un 5 y el 10 por ciento tras 1 mes del accidente y
al año aproximadamente entre un 25 a un 35 por ciento
de los pacientes.
De acuerdo con su localización se clasifican de la
siguiente manera:
• Intracapsulares: subcapitales y transcervicales.
Las fracturas subcapitales son raras y asociadas habitualmente
a luxaciones coxofemorales. El pronóstico lo condiciona
el grado de desplazamiento, en función del mismo
Garden distingue entre no desplazadas y desplazadas.
• Extracapsulares: intertrocantéreas y subtrocantéreas.
Evans las clasifica en estables, cuando tienen dos fragmentos
y no están muy desplazadas, e inestables cuando tienen
tres o cuatro fragmentos.
Mecanismo de producción: predominan en ancianos por
la debilidad ósea secundaria a osteoporosis, tendencia
a caerse y fallo de reflejos protectores de la caída.
Sólo una pequeña proporción se presenta
en jóvenes por traumatismos de alta energía
(accidentes de tráfico o laborales). El mecanismo
puede ser directo por impacto sobre el trocánter
mayor ó indirecto actuando a lo largo del eje del
fémur.
¿Cómo se sospecha y diagnostica una fractura
de cadera? Sospecharemos una fractura de cadera cuando tras
un antecedente de caída existe imposibilidad para
la deambulación, dolor sobre trocánter mayor,
ingle o tercio proximal del muslo, aumento del dolor a la
movilización activa y pasiva de la cadera, equimosis
o hematomas en región trocantérea y cara posterolateral
de muslo, presencia de miembro inferior acortado, en abducción
y rotación externa (fractura extracapsular desplazada).
Menos frecuentemente el miembro inferior no se encuentra
alterado (fractura intracapsular e impactada, sólo
en el 15 por ciento de los casos).
Se diagnostican mediante radiografías AP de ambas
caderas para poderlas comparar y axial de la cadera afecta;
en caso de no evidenciarse radiológicamente la fractura,
siendo la clínica compatible repetiremos la radiografía
en 10 días, o bien si la sospecha es alta se realizará
una RNM (para fracturas incompletas o de estrés).
Las fracturas intracapsulares desplazadas (inestables) tienen
un mayor riesgo de complicación por la pobre irrigación
de la cabeza del fémur y porque los vasos sanguíneos
de esta zona pueden estar lesionados y ocasionar hasta un
35 por ciento de necrosis de la cabeza femoral o una pseudoartrosis.
Tratamiento: en la medida en que el estado de salud previo
del paciente lo permita el tratamiento debe ser quirúrgico,
aumentando así la funcionalidad y supervivencia del
paciente. En pacientes que ya no deambulaban o que presentaran
muy mal estado general se tratarán conservadoramente
mediante reposo en cama y analgésicos, dando una
mayor importancia al control de su estado general que a
la consolidación de la fractura.
• Las fracturas intracapsulares sin desplazamiento,
podrán ser tratadas con analgésicos, reposo
y seguidas de una movilización suave y progresiva.
Sin embargo, la mayoría de las veces se opta por
una fijación interna con menor riesgo de desplazamiento
de fragmentos, intentando preservar la cabeza femoral. Si
existe desplazamiento y el paciente es > de 70 años
se optará por la sustitución de la cabeza
femoral debido al elevado riesgo de necrosis.
– Ventajas del reemplazo protésico: La recuperación
postoperatoria es inmediata, con deambulación y carga
precoz, no existen complicaciones de la osteosíntesis.
– Desventajas del reemplazo protésico: Cirugía
de mayor envergadura que la osteosíntesis, si los
tallos protésicos no están cementados hay
una mayor incidencia de dolor femoral, si los tallos están
cementados existe una mayor probabilidad de embolia grasa.
• En las fracturas extracapsulares se podrá
realizar previamente tracción mantenida durante 30-45
días, pero la mayoría son tratadas quirúrgicamente,
debido al riesgo de una inmovilización prolongada
en la población anciana. Se realizará reducción
anatómica de la fractura estabilizándola mediante
osteosíntesis con un implante o tornillo. Si existe
una gran inestabilidad externa se utilizará un clavo
intramedular proximal o incluso se realizará un reemplazo
protésico electivo.
La demora en el tratamiento quirúrgico duplica el
índice de mortalidad durante el primer año.
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico
es restablecer lo más tempranamente posible la capacidad
funcional y la deambulación del anciano. La rehabilitación
debe comenzar en primeras 48 horas para conseguir que la
pérdida de la capacidad funcional sea lo menor posible.
RODILLA
Exploración física
de la rodilla
Para valorar correctamente las distintas
estructuras que forman la articulación de la rodilla
se realizarán una serie de maniobras exploratorias
mínimas que se detallan a continuación:
• Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano:
Importante para descartar la presencia de derrame articular.
Consiste en colocar una mano encima del tendón cuadriccipital,
presionando y con la otra se comprime la rótula.
Si existe un derrame articular la rótula se “hunde”
como consecuencia de la presión. Siempre comenzaremos
la exploración de la rodilla por esta maniobra, pues
si existe un derrame articular el resto de la exploración
se ve dificultada por la presencia de líquido intraarticular.
• Maniobra del valgo forzado (Foto
6): Muy útil para descartar lesiones del ligamento
lateral interno. El explorador se coloca a los pies del
paciente, que estará en decúbito supino y
con la rodilla en extensión completa. El explorador
situará una mano en la cara externa de la rodilla
y otra en la cara interna del tobillo, ejerce fuerza en
sentidos opuestos, observando si existe un bostezo en la
cara interna de la rodilla.
• Maniobra del varo forzado (Foto
7): Válida para descartar lesiones del ligamento
lateral externo. Con el paciente y explorador en la misma
posición, éste coloca una mano en la cara
interna de la rodilla y la otra en la cara externa del tobillo
y se ejerce fuerza en sentidos opuestos para valorar la
cara externa de la rodilla. Esta maniobra y la anterior
se deben realizar también con la rodilla del paciente
en flexión de 30º pues así relajamos
la cápsula articular, que es capaz de estabilizar
la rodilla cuando está en extensión completa.
• Maniobras del cajón, anterior y posterior:
Se utilizan para valorar las lesiones de los ligamentos
cruzados, anterior y posterior. El paciente se encuentra
en decúbito supino y con la rodilla en flexión
de 90º; el explorador se sienta sobre el pie del paciente
y coloca sus dos manos abrazando la rodilla y con el primer
dedo de las dos manos, a ambos lados del tendón rotuliano.
Desde esta posición ejerce tracción de la
porción superior de la pierna del paciente observando
si existe desplazamiento de la meseta tibial sobre los cóndilos
femorales, tanto anterior como posterior.
• Maniobra del cepillo o de Rabot: Con la rodilla
del paciente en extensión completa el explorador
coloca la palma de la mano presionando sobre la rótula
y la desplaza lateral y medialmente. Si aparece dolor hay
que sospechar lesiones del cartílago como puede suceder
en la gonartrosis o en la condromalacia rotuliana.
• Maniobra de Steinman I: Junto a las siguientes maniobras
se utiliza para valorar la integridad de los meniscos. El
paciente estará en decúbito supino, con la
cadera y la rodilla en flexión de 90º. El explorador
palpa con una mano las interlíneas articulares fémoro-tibial
y con la otra realiza rotación interna y externa
del tobillo.
• Maniobra de Steinman II: Es igual a la anterior
pero además se realiza una flexión máxima
de la cadera y una extensión de la rodilla. Si hay
lesión meniscal se observa cómo el dolor se
desplaza por la interlínea articular fémoro-tibial
hacia delante.
• Maniobra de Mc Murray (Fotos
8 y 9): Con el paciente en decúbito supino, cadera
en abducción y rodilla en flexión de 90º
y rotación externa se realiza una extensión
de la rodilla que equivale a llevar el talón del
pie desde la rodilla hacia el pie contralaterales. Posteriormente
se realiza con adducción de cadera y flexión
de 90º y rotación interna de rodilla para valorar
el menisco externo.
Patología de la rodilla
Al abordar la patología de la rodilla
debemos diferenciar los procesos traumáticos, bien
directos o indirectos, de otros procesos crónicos
o degenerativos cuyo máximo exponente es la gonartrosis
u otros de carácter inflamatorio cuyo análisis
no nos compete por el momento.
Entre ellos destacamos:
• Derrame articular.
• Esguinces o lesiones de los ligamentos colaterales,
cruzados, etc.
• Fracturas cerradas o abiertas. Epifisiolisis.
• Lesiones meniscales.
• Tendinitis.
• Bursitis.
• Subluxaciones y luxaciones de la rótula.
• Otros: quiste de Baker, lesión del nervio
ciático poplíteo externo, enfermedad de Osgood-Schlatter,
condromalacia rotuliana, aneurisma poplíteo…
Derrame articular
No se trata de un cuadro clínico específico
sino de un signo más dentro de la semiología
de la rodilla, pero dada su alta frecuencia, así
como sus connotaciones en el diagnóstico y en el
tratamiento de las distintas patologías de la rodilla
que lo pueden originar se hace necesario su valoración.
El derrame articular consiste en la ocupación por
líquido sinovial de la cápsula articular.
La etiología es muy variada. De una manera esquemática
podemos agruparlas en:
• Traumáticas: lesiones meniscales, lesiones
ligamentosas, contusiones...
• Degenerativas: artrosis.
• Microcristalinas: condrocalcinosis, gota.
• Inflamatorias: artritis reumatoide, artritis psoriásica,
artritis reactivas...
El diagnóstico del derrame articular se basa en una
simple inspección, observando una tumefacción
generalizada (con lo que lo diferenciamos de tumefacciones
localizadas de la rodilla como sucede en las bursitis) y
en la realización de la maniobra del choque rotuliano,
ya detallada con anterioridad.
En la radiografía simple se pueden apreciar datos
indirectos de ocupación articular.
El tratamiento es el drenaje articular o artrocentesis,
que puede ser además diagnóstica según
las características del líquido sinovial:
viscosidad, filancia, transparencia, color... Tras la artrocentesis
debemos colocar un vendaje compresivo y volver a revisarlo
en 24-48 horas.
Esguince de rodilla
Son más frecuentes las lesiones de los ligamentos
colaterales, que se producen por situaciones que provocan
un varo o un valgo de rodilla forzado, generalmente por
mecanismo indirecto, que las lesiones de los ligamentos
cruzados.
Ejemplo: los traumatismos directos sobre la cara interna
de la rodilla pueden provocar un estiramiento, y en ocasiones
una rotura parcial o total del ligamento lateral externo.
Podemos clasificar los esguinces en distintos grados (Tabla
4).
La clínica consiste fundamentalmente en dolor y un
grado de impotencia funcional variable según la gravedad
del esguince. En los esguinces grado II y III podemos apreciar
una equímosis en el lugar de la lesión. En
los esguinces más graves además existe inestabilidad
articular.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Utilizamos las maniobras del valgo y varo forzado para estudiar
las lesiones de los ligamentos colaterales y las maniobras
del cajón anterior y posterior para las lesiones
de los ligamentos cruzados. Se puede complementar el estudio
mediante resonancia magnética nuclear (RMN), si se
sospechan lesiones más complejas asociadas.
El tratamiento se basa en reposo, inmovilización
de la articulación con técnicas que van desde
el simple vendaje compresivo en los esguinces leves, hasta
los vendajes funcionales y la inmovilización con
férula posterior pelvi-pédica, que se coloca
desde pliegue glúteo hasta porción distal
de pierna, tomando la precaución de almohadillar
abundantemente con venda de algodón la región
aquílea. Además se debe aconsejar hielo local,
AINE y analgésicos en las fases iniciales. La cirugía
se reserva para los casos en que hay inestabilidad manifiesta.
La calcificación del ligamento lateral interno tras
la rotura parcial del mismo y posterior calcificación
del hematoma subperióstico se denomina enfermedad
de Pellegrini-Stieda. A veces requiere la infiltración
local con glucocorticoides.
Lesiones de los meniscos
Frecuentes en la práctica clínica diaria,
se producen por rotación de la rodilla forzada mientras
el pie se mantiene fijo.
Son más frecuentes las lesiones de menisco interno.
En definitiva lo que se produce es un cizallamiento del
menisco correspondiente entre las dos superficies articulares
adyacentes, la meseta tibial y el cóndilo femoral
correspondiente.
La clínica fundamentalmente consiste en dolor, limitación
funcional y tumefacción con /sin derrame articular.
En ocasiones si se produce una rotura del menisco, la porción
libre se interpone entre las estructuras articulares provocando
un bloqueo articular.
El diagnóstico es eminentemente clínico. A
la palpación, aparece dolor en la interlínea
articular y éste se agudiza al realizar las maniobras
especificas de exploración meniscales: Steinman I
y II, Mc Murray y Appley. Suele ser habitual la presencia
de derrame articular, que no suele ser demasiado llamativo.
La radiografía simple aporta poco en el estudio de
los meniscos. La RMN es la prueba diagnóstica de
elección.
El tratamiento se basa en el reposo relativo y la aplicación
de medidas antiinflamatorias que incluyen la aplicación
de frío local y el empleo de AINE por vía
oral. Si existe bloqueo articular se realizarán movimientos
de flexión y extensión, así como de
rotación suavemente, evitando movimientos bruscos,
hasta la resolución del bloqueo. En ocasiones será
necesario recurrir a la artroscopia como solución
definitiva.
Tendinitis
Consiste en la inflamación de un tendón, producida
por traumatismo directo, o lo que es más frecuente
por movimientos repetitivos. En la rodilla son más
frecuentes la tendinitis del aparato extensor (cuadricipital
y rotuliano) y la tendinitis de la pata de ganso.
La tendinitis de la pata de ganso es frecuente en personas
jóvenes y deportistas y en mujeres postmenopáusicas
con gonartrosis, genu valgo y obesas. Aparece dolor intenso
en cara interna y superior de la tibia y es más evidente
cuando se realiza un movimiento de flexión resistida
de la rodilla.
El tratamiento incluye el reposo, la aplicación de
medidas antiinflamatorias y la infiltración local
con glucocorticoides (ver capítulo anterior).
El aparato extensor de la rodilla está formado básicamente
por el tendón del cuadriceps y el tendón rotuliano,
divididos en su trayecto por la rótula. El sobreuso
repetido es la causa más frecuente de tendinitis
cuadricipital y de tendinitis rotuliana o rodilla del saltador.
El dolor aparece sobre todo con los movimientos de extensión
de la rodilla contrarresistencia. Según algunos autores
un factor desencadenante pueden ser las alteraciones en
el ”ángulo Q” formado entre el eje del
tendón del cuadriceps y el eje del tendón
rotuliano, que en condiciones normales es de 5-7º.
Otro factor a tener en cuenta es la presencia de una rótula
alta que se puede detectar con la realización de
una radiografía lateral de rodilla observando la
relación entre la longitud de la rótula y
la longitud del tendón rotuliano, determinado midiendo
la distancia entre el polo inferior de la rótula
y la tuberosidad anterior de la tibia (en condiciones normales
la relación es 1:1).
La radiografía convencional aporta poco al diagnóstico
de ambas tendinitis, siendo necesario recurrir a la ecografía
o a la RMN.
Aparte del tratamiento habitual en los problemas mecánicos
de la rodilla, con reposo y medidas antiinflamatorias, son
útiles los relajantes musculares y el tratamiento
fisioterápico, sobre todo en las lesiones crónicas.
Bursitis de rodilla
Ver artículo de infiltraciones (Revista EL MEDICO
nº 1041).
Fracturas. Epifisiolisis
Las fracturas en la rodilla son más raras, aunque
con el aumento de los accidentes de circulación y
los traumatismos directos sobre la rodilla se ven con relativa
frecuencia.
Entre las fracturas de rodilla destacan las de rótula,
las supracondíleas y las de meseta tibial.
El mecanismo por el que se producen las fracturas de rótula
(Foto
10) es por traumatismo directo, como ocurre en los accidentes
de tráfico o en las caídas sobre las rodillas,
o por mecanismo indirecto tras contracciones musculares
bruscas.
Las fracturas pueden ser verticales, las cuales son estables,
u horizontales, con interrupción del aparato extensor
de la rodilla y por lo tanto incapacidad para mantenerse
en bipedestación y para la extensión de la
rodilla.
El diagnóstico se confirma tras la realización
de radiografías póstero-anterior y laterales
complementadas con radiografías axiales de rótula.
No debemos confundir la presencia de una rótula bipartita
con una fractura de rótula. En el primer caso el
fragmento aparentemente fracturado está situado en
el ángulo súperoexterno de la rótula
y su borde es bien definido y redondeado.
La presencia de una fractura de rótula nos obliga
a derivar al paciente a Atención Especializada.
El tratamiento se basa en líneas generales en la
colocación un yeso cerrado desde la región
inguinal hasta el tobillo correspondiente previa protección
de todas las prominencias óseas como maleolos, tuberosidad
anterior de la tibia, etc..., durante seis semanas y posterior
tratamiento fisioterápico.
Las fracturas supracondíleas se producen tras traumatismos
importantes o bien por la presencia previa de otra patología
sobre el hueso. Se trata de fracturas muy sangrantes que
en la mayor parte de las ocasiones requieren transfusiones
sanguíneas. El miembro se encuentra en posición
de abducción, rotación externa y acortamiento.
El manejo de estas fracturas es hospitalario.
Las fracturas de la meseta tibial suelen ser secundarias
a traumatismos intensos bien sobre la cara lateral de la
rodilla, bien sobre la cara medial, menos frecuentes, y
suelen asentar sobre un hueso osteoporótico. Dependiendo
de la intensidad del traumatismo pueden asociarse a lesiones
de los ligamentos colaterales, a otras fracturas óseas
como fractura de la cabeza del peroné o rotura de
los ligamentos cruzados.
El manejo de estas fracturas es, como en las anteriores,
hospitalario.
Las fracturas que afectan parcial o totalmente a las fisis
o cartílagos de crecimiento se denominan epifisiolisis
y se clasifican en 5 tipos, según la línea
de fractura (clasificación de Salter y Harris).
Luxación de rótula
La luxación de rótula es la pérdida
de la congruencia articular fémoro-patelar y siempre
es externa. Se produce tras traumatismos sobre la cara interna
de la rodilla o secundaria a contracciones musculares intensas
y bruscas y suele ser recidivante.
El diagnóstico es clínico. En la radiografía
axial de rótula se pueden apreciar pequeñas
fracturas marginales debido al choque de la rótula
con el cóndilo femoral externo del fémur.
El tratamiento consiste en la reducción manual, que
es un procedimiento sencillo que como norma no precisa anestesia,
seguido de una inmovilización durante seis semanas.
En los casos de luxación recidivante la inmovilización
se puede realizar con un vendaje compresivo no más
allá de dos semanas. Si recidiva se debe valorar
la cirugía en deportistas.
Miscelánea
En este apartado vamos a incluir distintos cuadros clínicos,
frecuentes en la consulta de Atención Primaria, que
merecen ser reseñados.
• La enfermedad de Osgood-Schlatter es el retraso
en el cierre de la tuberosidad anterior de la tibia. Suele
aparecer en jóvenes de 12-16 años de edad
como dolor selectivo en dicha zona que empeora con la extensión
resistida de la rodilla por tracción del tendón
rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia. El
diagnóstico es clínico, apoyado en la realización
de una radiografía simple de rodilla donde se aprecia
la fragmentación de la tuberosidad anterior de la
tibia.
El tratamiento no requiere más medidas que el reposo
relativo y antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos
en las fases dolorosas.
• La condromalacia rotuliana o mejor el síndrome
doloroso rotuliano (el término condromalacia es un
término anatomo-patológico) es un cuadro doloroso
crónico, que aparece por lo general en personas jóvenes
de ambos sexos en relación con el ejercicio, de diagnóstico
exclusivamente clínico. La exploración física
demuestra dolor en las carillas articulares rotulianas cuando
esta se desplaza lateral y medialmente. La “maniobra
del cepillo “es también dolorosa. La RMN puede
demostrar adelgazamiento y fragmentación del cartílago
articular rotuliano. El tratamiento en fases iniciales,
al igual que en otros procesos, consiste en reposo y medidas
antiinflamatorias, así como la realización
de tratamiento fisioterápico.
• La osteocondritis disecante tiene en la rodilla
uno de sus máximos exponentes, suele asentar sobre
las superficies de no carga de los cóndilos femorales
y se manifiesta como cuadro doloroso prolongado, con exploración
física de la rodilla sin alteraciones y estudio radiológico
normal hasta fases avanzadas en las cuales incluso puede
ser evidente la presencia de un fragmento óseo libre
en la articulación o ratón articular, que
puede provocar un bloqueo articular. El tratamiento es en
fases iniciales analgesia y AINEs. En ocasiones es inevitable
la cirugía mediante artroscopia.
• El quiste de Baker (Foto
11) consiste en una tumefacción de tamaño
variable situado en la cara posterior de la rodilla, en
el hueco poplíteo. Presenta un mecanismo valvular
unidireccional, por el que desde otras bolsas serosas adyacentes
(generalmente del semimembranoso y del gastrocnemio) va
pasando líquido sinovial que no puede retornar por
lo que la tumefacción es progresivamente mayor. Es
más frecuente en mujeres, en la 5ª-6ª décadas
de la vida y suele acompañar a la gonartrosis, la
artritis reumatoide y las meniscopatías. Clínicamente
se manifiesta como dolor en la cara posterior de la rodilla
y dificultad para la extensión de la misma. El diagnóstico
se puede confirmar mediante el eco doppler. El tratamiento
consiste en reposo y medidas antiinflamatorias. No debe
realizarse punción y evacuación del quiste
debido a la cercanía del paquete vásculo-nervioso
poplíteo y a la frecuente recidiva. En ocasiones
es preciso recurrir a la cirugía, con exéresis
del quiste. En las roturas del quiste de Baker el dolor
y la tumefacción se irradian por toda la pantorrilla
por lo que debemos hacer el diagnóstico diferencial
con las trombosis venosas profundas con eco doppler.
TOBILLO Y PIE
Patología ósea
Fracturas de calcáneo, astrágalo
y escafoides
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por caída
desde cierta altura, introduciéndose el astrágalo
como una cuña en el calcáneo y fracturándolo.
La clínica se acompaña de dolor agudo progresivamente
más intenso a causa del derrame sanguíneo
cada vez más abundante, junto con gran impotencia
funcional.
La exploración radiológica es esencial para
el diagnostico correcto, por lo que precisa de derivación
a centro especializado, considerándose un traumatismo
grave desde su asistencia inicial. Para la fractura de astrágalo
se precisa de una acción compresiva longitudinal
(frenazo) sobre el pie en flexión plantar, o dorsiflexion
máxima.
Tanto el diagnóstico como el tratamiento se realizará
en centro especializado ya que se necesitan técnicas
radiológicas para su correcta evaluación.
En cuanto a la fractura del escafoides tarsiano, el diagnóstico
debe hacerse después de haber descartado otras lesiones
de la articulación medio-tarsiana. No debe tratarse
en Atención Primaria debido a su dificultad diagnóstica
y a la frecuente necesidad de técnicas quirúrgicas
en su tratamiento.
Fractura de metatarsianos
Son lesiones relativamente frecuentes, que pueden ocasionar
secuelas importantes cuando el diagnóstico es tardío
o el tratamiento incorrecto. El mecanismo de acción
puede ser directo (caída de algo pesado sobre el
pie) ocasionando frecuentemente fracturas de varios metatarsianos
o indirecto cuando el cuerpo gira estando el antepié
fijo en el suelo.
(Flexión plantar forzada, pronosupinación
con torsión forzada). La actividad física
prolongada puede producir fracturas por estrés o
fatiga que suelen localizarse a nivel del segundo y tercer
metatarsiano y en la base del 5º metatarsiano.
La fractura puede ser a nivel de la diáfisis, cabeza,
cuello o epífisis proximal y las del 1º y 5º
metatarsiano pueden ocasionar una mayor alteración
funcional debido a su participación en la marcha.
La fractura de la base del 5º metatarsiano (Foto
12) es una lesión muy habitual en deportistas
y se produce por inversión forzada del tobillo, ya
que para evitar este movimiento de inversión, los
músculos peroneos se contraen de forma brusca, y
es el peroneo lateral corto el que arranca el hueso en el
que se inserta. Muchas veces esta fractura pasa inadvertida
y es diagnosticada de esguince de tobillo del ligamento
lateral externo.
La clínica es de dolor, edema o equimosis en zona
lesionada del pie y a la palpación ósea el
paciente referirá aumento del dolor a la presión
en zona de fractura. También se asocia a impotencia
funcional y puede existir deformidad si existe desplazamiento
importante o luxación tarso- metatarsiana.
El diagnóstico clínico es de sospecha al palpar
el metatarsiano y se confirma con una radiografía
dorso-plantar y lateral del pie. Las fracturas por estrés
no se detectan en fases iniciales, pero tras 2 ó
3 semanas se visualiza el trazo de fractura.
El tratamiento debe intentar restablecer el eje normal y
preservar la movilidad de la articulación, y serán
tratados ortopédicamente con inmovilización
con una férula posterior de escayola por 4-5 semanas.
Las fracturas diafisiarias del primer metatarsiano precisan
de bota de yeso durante 4-5 semanas. En las fracturas diafisiarias
del 5º metatarsiano sin desplazar basta con la colocación
de un vendaje elástico durante 3 semanas con descarga
parcial y bastones. Si existe desplazamiento pueden precisar
tratamiento quirúrgico si no es posible reducirlas.
Fractura de Jones (diafisis proximal del 5ª Metatarsiano)
es una fractura de estrés o fatiga, frecuente en
deportistas y personal militar por uso repetido o prolongado
de los pies. El dolor aparece con la actividad, pudiendo
estar inflamada la zona. La radiografía no siempre
es diagnóstica, siendo en ocasiones necesaria una
RNM. Requiere reposo y una correcta inmovilización
para evitar complicaciones (yeso 6-7 semanas).
Fracturas de falanges
Son las más frecuentes del pie, su tratamiento suele
ser sencillo y raramente dejan secuelas. Su mecanismo de
acción, habitualmente es directo al caer un peso
sobre el pie, o bien tras un golpe en el dedo, caerse o
tropezarse, originando una fractura lineal o conminuta.
Se afectan con mayor frecuencia la falange proximal del
1º y 5º dedos, siendo habitual la presencia de
hematomas subungueales.
Son más frecuentes en personas de edad avanzada,
postmenopáusicas, osteoporosis, desnutrición,
deportistas de contacto…
La sintomatología es de dolor, inflamación,
hipersensibilidad, rigidez en el área afectada, incapacidad
para mover los dedos, deformidad visible en el área
de los dedos e incluso dificultad para caminar.
El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis
de cómo ocurrió la lesión. La radiografía
confirma el diagnóstico, pero no siempre es necesaria.
Su tratamiento consistirá en reposo con pié
elevado, hielo 15-20 minutos, cuatro veces al día
y realizar una sindactilia: inmovilización con esparadrapo
usando el dedo contiguo como férula, durante 3-4
semanas. Si existe gran desplazamiento se debe realizar
reducción por tracción bajo anestesia local.
Las fracturas de un solo dedo pueden inmovilizarse con bandas
de esparadrapo cruzadas que fijan el dedo al antepié,
asociado a la sindactilia.
Luxación tarso-metatarsianas
o de Lisfranc
Los traumatismos que suelen originar este tipo de lesión
suelen ser accidentes de tráfico o deportistas (hípica).
El mecanismo de producción suele ser una combinación
de eversión, inversión, junto con la rotación
en torno al eje del pie. (en equino). Se puede asociar a
fractura de la base del 2º metatarsiano que estabiliza
la articulación.
Ocasiona dolor intenso, deformación y acortamiento
del pie junto con impotencia funcional. Su diagnostico radiológico
es complejo. El tratamiento exige una reducción urgente
con anestesia y fijación en centro hospitalario.
Luxación metatarso-falángicas
e interfalángicas
Lesiones poco frecuentes. Se diagnostican por la exploración
y la radiología, pueden sospecharse mediante la exploración
(edema y deformidad). Se tratan mediante tracción,
reducción y sindactilia.
Esguince de tobillo
Es una lesión por tracción
en el aparato cápsulo-ligamentario, ocasionado por
un movimiento forzado más allá de sus límites
normales o en un sentido no propio de la articulación.
Es una de las patologías mas frecuentes en Atención
Primaria. Un 30-40 por ciento conducen a problemas crónicos.
Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo
(peroneo- astragalino anterior, peroneo- calcáneo,
peroneo-astragalino posterior) son las lesiones deportivas
mas frecuentes.
Mecanismo de producción:
• Inversión del pie (supinación con
ligera flexión plantar): se lesiona el ligamento
lateral externo de tobillo. Las lesiones del ligamento peroneo-astragalino
anterior representan entre un 65-85 por ciento de todas
ellas.
• Eversión del pie: lesión del ligamento
lateral interno o deltoideo.
Clasificación y tipos
Como en otras articulaciones y en función del daño
ligamentoso producido podemos clasificar los esguinces de
tobillo en tres tipos según la gravedad:
• Grado I: Se produce distensión o estiramiento
del ligamento afecto, no existe laxitud articular, existe
dolor leve o intenso tras un período asintomático
(enfriamiento), ligero edema y el paciente puede caminar.
Existe rotura de menos del 5 por ciento de las fibras.
• Grado II: rotura parcial del ligamento, dolor moderado,
e inestabilidad articular leve. Existe hinchazón
en primeras horas, equímosis tardía y dificultad
para la deambulacion. Rotura del 40-50 por ciento de las
fibras.
• Grado III: Rotura completa del ligamento, dolor
intenso instantáneo que disminuye en pocos minutos
por rotura de fibras nerviosas aferentes, deformidad e hinchazón
franca con un hematoma en “bola” inmediato (signo
de Roberte Jaspar). El sujeto refiere chasquido audible
en el momento de la lesión en el 50 por ciento de
los casos. El paciente no puede caminar ni apoyar el pie
en el suelo. Supone la rotura completa de uno o más
ligamentos pero rara vez precisa cirugía.
Clínica y diagnóstico
El examen clínico inicial puede revelar puntos precisos
de dolor, edema, equimosis que permiten definir las estructuras
ligamentarias lesionadas. Se iniciará la exploración
periféricamente al supuesto punto de más dolor.
La exploración debe ser inmediata, antes de que aparezca
la tumefacción y el espasmo muscular.
Se deben palpar siempre los relieves óseos en 1/3
distal de tibia y peroné, maleolos, calcáneo
y la base del 5º metatarsiano (por tracción
del peroneo lateral corto). Posteriormente se palparán
los ligamentos y tendones próximos.
Existe limitación a la movilidad activa y habrá
que explorar la estabilidad articular mediante dos maniobras:
• Bostezo en varo (para estabilidad del LLE) y valgo
(para estabilidad del LLI).
• Cajón anterior (inclinación del talón
en inversión).
Pruebas complementarias:
Si aplicamos las normas de Ottawa para el tobillo podríamos
reducir en un 34 por ciento el numero de radiografías
de tobillo y en un 30 por ciento las del pie. Por lo tanto
la radiografía de tobillo solo sería necesaria
si hay dolor alrededor del maleolo y al menos uno de los
siguientes hallazgos:
• Incapacidad para apoyar inmediatamente tras el traumatismo
y de dar cuatro pasos.
• Sensibilidad ósea en el borde posterior de
tibia o peroné en sus 6 cm distales o en maleolos.
• Si existe dolor a la presión sobre el hueso
escafoides o sobre la base del 5º metatarsiano solicitaremos
una radiografía del pie.
Tratamiento
Esguince de grado I o II: En las primeras 48 horas control
del dolor y de la inflamación mediante elevación
de pierna, descarga articular, hielo local y AINES. En ambos
casos, pasadas las primeras 48-72 horas, periodo que tarda
en desaparecer el edema agudo se puede continuar con:
• Vendaje funcional.
• Vendaje elástico-adhesivo por 7-10 días
en grado I.
• Férula de yeso adaptada al grado de edema
por 3 semanas. No en el grado I, ya que retrasaría
su curación.
Se prescribirán ejercicios para restablecer la propiocepcion,
la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas
que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los músculos peroneos
laterales, los cuales, actúan evitando que el tobillo
se invierta.
Esguince grado III: Intentar un manejo conservador con un
periodo de inmovilización para el control del dolor
alrededor de 3-4 semanas con botín de escayola, seguido
de un vendaje funcional entre 10-15 días y un programa
rehabilitador. No debe tratarse con venda elástica.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en
los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una
inestabilidad crónica y sintomática.
Vendaje funcional- Strapping
Constituye una técnica terapéutica que proporciona
una contención dinámica por vendas adhesivas
inextensibles así como una protección de estructuras
tendinosas y ligamentos. Se impide así la realización
de un determinado movimiento articular pero manteniendo
la funcionalidad de la articulación. Indicado tras
lesiones capsulo-ligamentosas como tratamiento de continuación
tras vendaje compresivo, después de una inmovilización
total o bien en deportistas de élite como tratamiento
de entrada. Desaconsejado en fase aguda con edema, si evidencia
de fracturas o roturas tendinosas y si existen trastornos
circulatorios o trastornos tróficos en la piel del
paciente.
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