PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS
CAPÍTULO2-
Alteraciones frecuentes en las uñas
MOTIVOS DE CONSULTA SEGÚN
LA LESIÓN PRINCIPAL UNGUEAL
Cambios locales en las uñas
Traumatismos
Los agudos pueden llegar a provocar la caída
de toda la uña y, los crónicos, como resultado
del uso inapropiado de un calzado inapropiado, pueden provocar
un engrosamiento ungueal que provocar a una deformación
conocida como onicogrifosis. Traumatismos repetidos laborales,
o frotarse la raíz de la uñas con otras provoca
distrofia irregular que deja de producirse al cesar el hábito;
si persiste o hay alteración de la matriz puede ser
causa permanente de distrofia, provocando alteración
del crecimiento o desprendimiento ungueal (onicólisis).
Infección
De los tejidos proximales a la uña
(paroniquia), suele ir acompañada por sobreinfección
por pseudomona y cándidas;
suele deberse a una exposición repetida a un entorno
húmedo y traumatismo de poca importancia, suele afectarse
más frecuentemente el índice y el dedo corazón.
• Paroniquia aguda: Es una inflamación aguda
de los pliegues; generalmente existe infección bacteriana,
comúnmente estafilococica, cuya puerta de entrada
suele ser la existencia de un trauma menor en la cutícula.
• Paroniquia crónica: Se trata de una inflamación
crónica de los pliegues, se caracteriza por eritema,
ablandamiento de la zona y descarga intermitente de pus.
Puede estar producida por cándidas o por bacterias
tanto Gram positivas como negativas. Son factores predisponentes
la mala circulación periférica, la diabetes,
las candidas y la costumbre de traumatizar reiteradamente
la cutícula.
• Panadizo herpético: Es la primoinfección
o recurrencia de la infección por el virus del herpes
simple localizada en los dedos. Se caracteriza por vesículas
agrupadas que tienden a confluir formando una ampolla multilocular.
Se localiza en la punta de los dedos de las manos y cursa
con dolor intenso y sensación pulsátil. Se
autolimita en un período de unas 2 semanas con la
formación de costras. Es muy importante diferenciarlo
del panadizo estafilocócico por las implicaciones
terapéuticas, ya que el panadizo herpético
no debe desbridarse quirúrgicamente. La citología
del contenido de la vesícula suele permitir el diagnóstico.
Si se trata de una primoinfección, se aconseja tratamiento
oral con antivirales (200 mg/4 h/5 dosis al día de
aciclovir; 500 mg/12 h de valaciclovir, 125 mg/8 h de famciclovir)
que se mantienen durante 5 días, con el fin de reducir
más rápidamente la sintomatología.
Si es una recurrencia, se aconsejan baños de la parte
del dedo afectada sumergiéndola durante 5-10 minutos
en alcohol o éter de 4 a 6 veces al día. Deben
administrarse analgésicos o antiinflamatorios según
el dolor.
• Onicomicosis: Alrededor del 50 por ciento de las
consultas dermatológicas en Atención Primaria
son onicomicosis y, dado que muchas afecciones ungueales
son muy parecidas clínicamente, es preciso un diagnóstico
correcto. La infección puede estar producida por
dermatofitos, Candida y mohos. Las onicomicosis son generalmente
una enfermedad de los adultos y ancianos, ya que están
favorecidas por la presencia de distrofias ungueales previas.
Los tipos clínicos de onicomicosis vienen definidos
por la localización, existen cuatro formas clínicas:
la subungueal distal, la blanca superficial, la proximal
y la onicomicosis distrófica total. La onicomicosis
subungueal distal y lateral es la más frecuente.
Las formas subungueal proximal, blanca superficial y distrófica
total son poco frecuentes y casi exclusivas de pacientes
inmunodeprimidos, y la enfermedad con la que se confunden
con mayor frecuencia también es la psoriasis. La
infección se inicia en el borde distal en forma de
decoloración blanco-amarillenta de la lámina
ungueal, desde donde progresa proximalmente. La lámina
ungueal se hace más gruesa y se produce una hiperqueratosis
reactiva del lecho ungueal que levanta la uña del
lecho ungueal (onicólisis). Esta forma es la que
se confunde con mayor facilidad con otras enfermedades que
cursan con onicólisis, especialmente la psoriasis.
Por lo general, se afecta una sola uña, la del primer
dedo del pie. Las uñas de las manos se afectan con
menor frecuencia. La afectación de varias uñas
debe hacer pensar en inmunodepresión. El diagnóstico
de onicomicosis no debe basarse únicamente en el
aspecto clínico. El elevado número de enfermedades
de las uñas que cursan con distrofia e hiperqueratosis
subungueal dificulta mucho el diagnóstico clínico,
por lo que es necesario realizar casi siempre un cultivo
micológico. La onicomicosis debe diferenciarse sobre
todo de la onicopatía psoriásica. En ésta
suelen afectarse varias uñas de forma simétrica
y, además de la onicólisis, suele haber piqueteado
ungueal. Si se sospecha la existencia de psoriasis, debe
realizarse un examen de toda la piel en busca de lesiones
específicas. En el apartado tratamiento se dan pautas
de como deben tratarse las onicomicosis.
• Pterigium (fibrosis del tejido periungueal): La
lámina ungueal sufre un adelgazamiento progresivo
en un punto concreto que suele ser la porción central,
más tarde se produce la fusión del pliegue
ungueal proximal a la matriz, con lo que en esa área
no se forma uña. Al principio la uña aparece
dividida en dos mitades, finalmente el proceso termina generalmente
con la pérdida total de la uña. Se asocia
a onicotilomanía y liquen plano.
Enfermedades de la piel con afectación
ungueal
Psoriasis
Es una dermatosis inflamatoria crónica
en la que se pierde el control del recambio (“turnover”)
celular de la epidermis, provocando una dermatosis inflamatoria
crónica.
Epidemiología y etiología
La prevalencia en España es del 1,4 por ciento de
la población española, con dos picos de máxima
incidencia: segunda y quinta décadas de la vida.
Genéticamente determinada (se asocia HLACw6); etiología
desconocida. Puede existir historia familiar: cuando uno
de los padres tiene psoriasis, un 16 por ciento de los descendientes
la desarrollan y, cuando ambos progenitores padecen la enfermedad,
50 por ciento de los hijos la heredan.
Diagnóstico clínico
La afectación ungueal en la psoriasis ocurre entre
el 10 y el 50 por ciento de los pacientes. Aunque es poco
frecuente, puede ser que los cambios ungueales sean la primera
manifestación y clave, para el diagnóstico
de la enfermedad. A nivel ungueal se provoca una acumulación
de queratina como en las lesiones de la piel, esta alteración
provoca las manchas amarillo-amarronadas (mancha de aceite),
el engrosamiento de la lámina y la hiperqueratosis
subungueal, que suele producir onicólisis por afectación
del lecho; otra manifestación resultado de la afectación
psoriásica de la matriz es la formación de
pequeñas depresiones en forma de punto por la pérdida
de diminutos tapones de queratina anormal conocido como
pitting ungueal (Fotografía
7). La artritis psoriásica es más frecuente
en los pacientes con afectación ungueal importante.
Tratamiento
Informar sobre la no contagiosidad, la cronicidad del cuadro,
la evolución a brotes y los factores desencadenantes:
estrés, infecciones (en especial las amigdalitis),
evitar los traumatismos, incluyendo el rascado, para que
no se produzca el fenómeno de Koebner y evitar la
ingesta de determinados medicamentos como el litio, los
beta-bloqueantes, los antipalúdicos, los AINEs y
la supresión del tratamiento con corticoides sistémicos.
Recomendar que se apliquen diariamente hidratantes para
mejorar la elasticidad de las placas, tomar el sol sin quemarse
y apoyo psicológico. El tratamiento de la onicopatía
psoriásica es poco efectivo.
Liquen Plano
Es una dermatosis inflamatoria frecuente
que puede afectar la piel, las mucosas, las uñas
y el pelo (Fotografía
8).
Epidemiología y etiología
Afecta entre los 30 y 60 años por un igual a ambos
sexos, poco frecuente en la infancia. Curso clínico
oscilante con curación de lesiones y aparición
de nuevas a lo largo 1-2 años. La causa es desconocida
aunque probablemente se debe a interacciones entre factores
tanto endógenos-genéticos como exógenos-ambientales,
en algunos casos se constata el estrés psicológico
como factor desencadenante (muerte de un familiar, accidentes).
Diagnóstico clínico
Alrededor del 10 por ciento de los pacientes con liquen
plano presentan afectación ungueal. Los cambios más
frecuentes son adelgazamiento y pérdida del brillo
de la lámina ungueal, atrofia de la placa ungueal,
pudiendo ésta desaparecer por completo. Es posible
que la cutícula se engrose y crezca por encima de
la placa ungueal; a esta anormalidad se conoce como formación
de pterigium, muy característico del liquen plano
(que consiste en el crecimiento de la piel del pliegue perioniquial
distalmente sobre la lámina ungueal).
Cuando se sospeche que la onicopatía es debida a
un liquen plano, habrá que explorar al paciente en
busca de lesiones de liquen plano, y en especial la mucosa
oral en busca del reticulado blanquecino característico.
La lesión elemental de la piel es una pápula
de bordes poligonales y color eritematoso o violáceo,
de superficie lisa, a través de la cual se puede
observar, sobre todo al humedecer la pápula con aceite
o alcohol, una fina red blanquecina que se conoce como estrías
de Wickham, prácticamente patognomónicas.
La distribución de las lesiones en el líquen
plano suele ser simétrica y bilateral, es muy frecuente
que comience en las áreas flexoras de muñecas
y antebrazos, con posterior progresión al tronco,
muslos y tobillos. La afectación de la cara es excepcional.
El prurito suele ser importante y puede haber lesiones de
rascado que a veces provocan distribución lineal
de las pápulas (fenómeno de Koebner). Una
característica clínica de todas las formas
es que las lesiones cuando curan dejan una pigmentación
grisácea residual muy típica que puede durar
varios meses.
EcZema
Cualquier tipo de eczema de la cara dorsal
de los dedos que se extienda hasta la matriz de la uña
puede producir una distrofia ungueal. Puede verse asociado
con las uñas quebradizas con tendencia a agrietarse.
En el eczema o dermatitis de contacto, existe un engrosamiento
y deformidad de la uña, en ocasiones con surcos horizontales.
Los cambios más habituales son la presencia de surcos
transversales en la lámina ungueal (líneas
de Beau), piqueteado y otros cambios distróficos.
Estos cambios mejoran cuando se controla la dermatitis.
Enfermedad de Darier
Se observa distrofia ungueal y estrías
longitudinales que finalizan con una morfología en
V con muesca en el borde libre ungueal. En la piel puede
observarse pápulas descamativas de color marronáceo
en la parte central de la espalda, tórax y cuello.
Empeoran con la exposición solar.
Alopecia areata
Los pacientes con alopecia areata pueden
presentar cambios ungueales que van desde un piqueteado
irregular y difuso que confiere a la lámina un aspecto
deslustrado hasta estriaciones transversales como raspaduras,
rugosidad (traquioniquia) y opacificación; leuconiquias
y uñas friables (Fotografía 9). No existe
tratamiento específico. Cuando se resuelve la alopecia,
generalmente de forma espontánea, se curan las uñas.
Puede asociarse con “la distrofia de las 20 uñas”.
Enfermedades autoinmunes
El Pénfigo y el Pénfigoide
pueden asociarse con una diversidad de cambios entre los
que se incluyen surcos, grietas de la placa ungueal y atrofia
en algunas o en todas las uñas. El Lupus puede dar
decoloración de la uña y friabilidad.
Enfermedades generales con afectación
ungueal
Cambios ungueales
en enfermedades sistémicas
En las enfermedades agudas se observa una
línea transversal atrófica que recibe el nombre
de línea de Beau. La onicomadesis puede aparecer
en cualquier enfermedad grave, produciendo un desprendimiento
de la uña.
Enfermedades crónicas
La alteración del cuerpo de la uña
en forma de cuchara o en palillo de tambor (Fotografía
10) afecta los tejidos blandos de la falange terminal
con presencia de inflamación y aumento del ángulo
entre la placa ungueal y el pliegue. Se asocia a problemas
respiratorios crónicos, cardiacos cianóticos
y gastrointestinales. Ocasionalmente es hereditaria, si
afecta unilateralmente puede estar asociada a anormalidades
vasculares.
Cambios de color
En enfermedades hepáticas las uñas
pueden tener un color blanco (leuconiquia) debido a una
hipoalbulinemia. En la insuficiencia renal se observa una
decoloración marrón. En la ictericia adopta
una coloración amarillenta, siempre se debe realizar
diagnostico diferencial con el síndrome de las uñas
amarillas que suele asociarse con anormalidades del drenaje
linfático. Los fármacos pueden causar cambios
en la coloración, por ejemplo la tetraciclina da
color amarillo, los antipalúdicos decoloración
azul y la clorpromazina color marrón. Las estrías
longitudinales de coloración marrón frecuentemente
se observan en razas de piel pigmentada, especialmente después
de un traumatismo. Este hallazgo es raro en los caucásicos
y puede deberse a un nevus melanocítico, enfermedad
de Addison o a un lentigo asociado. Pero no olvidemos el
melanoma ungueal, puede aparecer como una estría
longitudinal de color negro o marrón oscuro. El signo
de Hutchinson con pigmentación se extiende a los
tejidos circundantes, especialmente la cutícula.
Lesiones adyacentes a la uña
Los quistes mixoides
Se desarrollan subcutáneamente en
las articulaciones interfalángicas dístales,
encontrándose adyacente a la uña, provocando
anormalidad en su crecimiento. Estos se desarrollan como
una extensión de la membrana sinovial y están
enlazados a la articulación mediante una estructura
fina. Es preciso realizar una escisión muy meticulosa
para la curación.
Las verrugas
Pueden localizarse en el periniquio (verrugas
periungueales) o en el hiponiquio (verrugas subungueales).
Son más frecuentes en pacientes con la costumbre
de morderse las uñas o manipularse las pieles. La
lámina ungueal puede deformarse por compresión
al crecer la verruga. Se trata de un proceso de difícil
tratamiento, ya que en la localización periungueal
un tratamiento demasiado agresivo, con curetaje o electrocoagulación,
puede producir lesiones en la matriz y distrofia ungueal
secundaria permanente, y en las subungueales el acceso suele
ser difícil. La opción terapéutica
más acertada suelen ser los queratolíticos
tópicos con ácidos láctico y salicílico,
aunque en los casos más recalcitrantes pueden combinarse
con crioterapia y/o bleomicina intralesional.
Los nevus
Pueden ser en forma de nevus melanocitico
benigno en forma de estría pigmentada. El melanoma
subungueal puede producir una considerable pigmentación
y ser causa de pigmentación de la cutícula,
denominada síndrome de Hutchinson. En ocasiones es
amelanócitico, por lo que no se produce cambios pigmentarios.
Las exostosis subungueales
Pueden causar una lesión con frecuencia
muy dolorosa bajo la uña. Se confirma con radiología.
Los tumores glómicos
Se originan como nódulos sensibles
al tacto.
Los fibroqueratomas periungueales
También se desarrollan en pacientes
con esclerosis tuberosa.
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