PROBLEMAS
DERMATOLÓGICOS
CAPÍTULO3-
Parasitosis cutáneas
ESCABIOSIS
La escabiosis es un problema frecuente de
salud pública con una prevalencia global estimada
de 300 millones. Afecta principalmente a personas que viven
en condiciones de insalubridad, hacinamiento donde la higiene
personal y el agua corriente son deficientes. Los síntomas
que produce son muy inespecíficos; malestar considerable
y prurito intenso. El nivel de infección en las comunidades
varía por los cambios en las actitudes sociales,
el desplazamiento de las poblaciones, el tratamiento inadecuado,
el diagnóstico erróneo y los posibles cambios
del estado inmune de las personas. Se cree que los ciclos
epidémicos se producen cada 7 a 15 años. Se
utiliza el término de “prurito de los siete
años “que refleja la naturaleza de transmisión
periódica si no se tratara.
Meinking y Taplin señalan que “la guía
más práctica para la epidemiología
de la escabiosis y aquella que por lo general es valiosa
en el tratamiento de la familia o comunidad es estimar el
grado y la frecuencia del contacto corporal cercano... el
aumento y la disminución de la incidencia de la escabiosis
en los países desarrollados se debe en parte a la
intervención de los profesionales de salud (al tratar
los casos) cuando la incidencia alcanza niveles claramente
reconocibles”.
En las poblaciones rurales de muchos de los países
en vías de desarrollo, la escabiosis es hiperendémica
(Green 1998).
Los recién nacidos, los pacientes geriátricos
inmovilizados (Almond 2000), los pacientes con infección
por VIH y otros pacientes con afecciones de salud son propensos
a la infestación (Chosidow 2000) y tiene recuentos
de ácaros particularmente altos (Commens 1994).
La sintomatología inespecífica en forma de
prurito hace que frecuentemente el primer médico
al que se acude sea el médico de familia. Por este
motivo es importante que esté entrenado y tenga esta
enfermedad presente porque un tratamiento correcto erradica
y evita contagios de manera epidémica.
El ciclo de vida del Sarcoptes scabiei (Fotos
1 y 2) empieza cuando la hembra fecundada deposita un
par de huevos o tres al día en túneles que
realiza en la epidermis, no más allá del estrato
granuloso. Generalmente, realiza el surco por la noche y
deposita los huevos por el día. Después de
unas 50 a 72 horas las larvas surgen y hacen nuevos surcos.
La vida de la hembra es de unas 4 a 6 semanas y deposita
un total de 40-50 huevos. Un ciclo completo requiere de
10 a 17 días.
Los ácaros viven entre 30 y 60 días.
En la sarna clásica, cada paciente presenta aproximadamente
una docena de hembras. En la sarna hiperqueratósica
o costrosa, el paciente puede presentar más de 1
millón de ácaros o hasta 4.700 ácaros/g
de piel.
El hombre es el reservorio principal del Sarcoptes scabiei.
La transmisión del ácaro es por contacto piel-piel
a los compañeros sexuales, a los compañeros
de juegos, a los niños, a los profesionales sanitarios
que atienden a los pacientes. Los ácaros pueden permanecer
con vida durante más de 2 días en la ropa
de vestir o de cama, por lo que no es estrictamente necesario
el contacto piel-piel. Los pacientes afectos de sarna costrosa
son mucho más contagiosos porque tienen un número
de ácaros muy elevado.
Diagnóstico
La infección clínica del Sarcoptes
Scabiei causa malestar y prurito intenso en la piel, especialmente
por al noche, respetando la cabeza y el cuello. La mitad
de pacientes con sarna costrosa no padece de prurito. La
afectación cutánea varía desde casos
sin aparente afectación macroscópica a eritrodermia
generalizada. Aunque lo más común es una erupción
papular o vesiculosa irritante. La complicación más
frecuente es la impetiginización de las escoriaciones.
Las zonas de principal afectación son los espacios
interdigitales de las manos y pies, axilas, ingles, muñecas.
La sarna nodular (Fotos 3 y 4) se localiza en pene, escroto,
axilas, cintura y areolas mamarias.
La lesión principal es el surco acarino, lo produce
el Sarcoptes a través de la epidermis, no más
profundo del estrato granuloso. Se observan en forma de
unas crestas lineales o serpiginosas, grisáceas o
del mismo color de la piel, con una longitud de 0,5 a 1
cm con una vesícula o pápula al final del
túnel. Los surcos tienen una medida media de 5 mm
aunque pueden llegar a los 10 mm. La aplicación de
tinta de escribir en piel con infestación pone de
manifiesto los túneles, destacando los surcos.
Pueden aparecer manifestaciones cutáneas de hipersensibilidad
frente al ácaro: el prurito nocturno es la más
característica, que puede aparecer sin lesión
cutánea. Las pápulas urticariformes pequeñas
y diseminadas (Foto
5) se localizan sobretodo en la parte anterior del tronco,
muslos, nalgas y antebrazos. Las lesiones secundarias al
rascado crónico, escoriaciones, liquen simple crónico,
nódulos de prurigo, dermatitis eccematosa generalizada,
eritrodermia (Foto
6).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe
hacer principalmente con sarna nodular, larva migratoria
cutánea y pediculosis corporis.
La sarna es una parasitosis cutánea que se caracteriza
por prurito intenso nocturno que aparece tras 2-6 semanas
de la exposición coincidiendo con la aparición
de un rash maculopapuloso. Debemos sospecharla en todo paciente
con prurito nocturno.
La sarna nodular aparece como pápulas hiperqueratósicas
rojizas pruriginosas con una localización concreta
en pene, escroto, areolas mamarias, cinturas y axilas. El
diagnóstico de sarna nodular sugiere que el paciente
esta afectado de un inmunodepresión, VIH, etc. Un
paciente con esta sospecha clínica deberá
remitirse al dermatólogo para confirmar el diagnóstico
puesto que las lesiones son pápulas rojizas con localización
en manos, pies, uñas, cuero cabelludo y orejas, con
escaso prurito, u ocasionalmente causa un eccema psoriasis
like. Debe diferenciarse de urticaria papular, enfermedad
de Darier, prurigo nodular, sífilis secundaria, pseudolinfoma,
papulomatosis linfomatoide, vasculitis,...
La larva migratoria cutánea es una lesión
cutánea producida por la penetración y migración
percútanea de larvas de diversos parásitos
(nematodos) caracterizada por la aparición de lesiones
lineales vesiculares, serpiginosas. Las actividades que
conllevan riego son las que hay contacto con arena, tierra
zonas húmedas. El humano es el huésped terminal.
No esta descrita la transmisión interhumana.
Pediculosis corporis es la infestación del Pedículis
humanis y Phthirius pubis en el cuerpo o bien en zonas pilosas.
El síntoma principal es el prurito y no existe una
lesión característica de esta infestación.
Las lesiones cutáneas más frecuentes son las
escoriaciones. Asimismo como la sarna su afectación
se ve favorecida en zonas de falta de higiene, hacinamiento
etc.
MANEJO TERAPÉUTICO
Las pruebas acerca de que la permetrina es
más efectiva que el lindano son inconsistentes. El
lindano, la permetrina y la ivermectina parecen asociarse
con reacciones del fármaco poco frecuentes, pero
graves, aunque esta información no deriva de datos
de ensayo. Se necesita más investigación sobre
la seguridad y la efectividad de la ivermectina y el malatión
en comparación con la permetrina, en el tratamiento
comunitario y en diferentes regímenes y vehículos
para el tratamiento tópico (Walter GJA, Johnstone
PW. Intervenciones para el tratamiento de la escabiosis
(revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007, nº 2. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-sofware.com. (Traducida
de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.)).
Primera línea
de tratamiento
• Permetrina crema 5 por ciento: a
partir de los 2 años. Aplicar por todo el cuerpo,
incluyendo el cuero cabelludo, la cara, el cuello y las
orejas. Dedicar especial cuidado entre los dedos de manos
y pies así como debajo las uñas. Dejar durante
8-12 horas. Si alguna parte del cuerpo se lava en este periodo
de tiempo, deberá volverse aplicar la crema y contar
de nuevo 8-12h de esa zona. Posibles efectos adversos: erupción,
diarrea (Intervenciones para el tratamiento de la escabiosis,
Walter GJA, Johnstone PW, UPDATE the Cochrane Plus, 2007,
nº 2).
• Crema de lindano 1 por ciento (g-benceno hexacloruro):
aplicar desde cuello hacia abajo; lavado profundo a las
8 horas. Nota: no debe usarse después de un baño
caliente y tampoco se debe aplicar en pacientes con dermatitis
diseminada, en mujeres embarazadas, lactancia y en niños
menores de 2 años. Se han descrito erupciones pruriginosas,
pápulas, diarrea y convulsiones.
Segunda línea
de tratamiento
• Malatión 0,5 por ciento solución:
Aplicación por todo el cuerpo incluyendo cabeza,
cara cuello y orejas. Dejar en contacto con la piel un total
de 24 hora en mayores de 2 años, se repetirá
el proceso a los 7 días.
Situaciones especiales (embarazo, lactancia)
Malatión solución al 0,5 por
ciento. No lindano, ni ivermectina.
Tratamiento del prurito
Crotamitón en crema al 10 por ciento
a partir de los 6 meses de edad, una aplicación al
día. En mayores 3 años, tres aplicaciones
al día. No dar si hay solución de continuidad
en la piel. Corticoide tópico (ej: clobetasona en
crema al 0,05 por ciento) en mayores de un año, una
aplicación fina, dos aplicaciones al día,
un máximo de 7-14 días. Clorhidrato de hidroxizina
al acostarse.
NOTA
Ivermectina sistemica 200 mg/kg vo, en unidosis
es útil en la sarna convencional y en la sarna costrosa,
en 15 a 30 días. Dos o tres dosis separadas por 1-2
semanas, en la infestacion intensa y en pacientes con inmunosupresión.
Es especialmente útil en la erradicación de
la sarna de forma epidemia en instituciones. No esta aprobada
por la FDA de EEUU. Su prescripción esta en manos
del dermatólogo.
Manejo
de los convivientes
El tratamiento deberá:
• Aplicarse simultáneamente a todos los conviventes
del hogar, los contactos intimos, los contactos sexuales,
los compañeros de juegos. Cubrir bien toda la piel
de la economía así como indican las instrucciones.
Si se lava alguna parte del cuerpo, reaplicar el tratamiento.
• Repetirse a los 7 días.
• Lavar la ropa de cama, toallas, ropa personal a
50º C y después de la primera aplicación.
• Los objetos no lavables deberán cerrarse
en bolsas de plástico durante 72 horas.
• Evitar el contacto piel-piel con otras personas
hasta que no este la infección resuelta.
EVOLUCIÓN
Y SEGUIMIENTO
El prurito puede perdurar entre 2-3 semanas
tras el tratamiento correcto. Este deberá ceder con:
crotamiton en crema o solución, cremas de corticoides
y antihistaminicos. Si perdura más tiempo deberemos
plantearnos: ¿diagnóstico incorrecto? ¿tratamiento
inadecuado? Reexaminaremos al paciente para confirmar si
el diagnóstico de sarna es correcto y repasaremos
junto con el paciente el tratamiento.
El tratamiento ha fallado si:
• El prurito permanece o se intensifica tras las 2
semanas de haber finalizado el tratamiento.
• No se ha realizado el tratamiento de forma simultánea
con los convivientes, compañeros, etc.
• Han aparecido nuevas lesiones del tipo pápulas
pruriginosas, después de realizar el tratamiento.
Pautas a seguir en esta situación:
1. Volver a tratar todos los conviventes y compañeros
de manera simultánea aunque estén asintomáticos.
2. Dar las instrucciones de aplicación y normas por
escrito.
3. Dar dos aplicaciones de acaricida separadas 7 días.
– Si se realizó la vez anterior correctamente,
cambiar de acaricida.
– Si no se realizó de manera simultánea
dar el mismo o bien otro acaricida.
– La dosis deberá ser 30 g de crema o 100 ml
de líquido por aplicación, en un adulto de
talla media.
– Una aplicación única es suficiente
en niños de 2 años de edad.
4. Lavar las ropas compartidas, toallas, sábanas,
ropa íntima después de la primera aplicación.
5. Tratar el prurito con la medicación anteriormente
comentada.
FACTORES CONDICIONANTES
DEL USO DE FÁRMACOS
• Embarazo y lactancia: uso una aplicación
única de malation en solución. Puede repetirse
a los 7 días si es preciso. No usar hidroxicina,
crotamiton, lindano o esteroides tópicos.
• Piel con solución de continuidad o escoriada:
evitar el crotamiton y los productos con base alcohol, malatión.
• Hiperplasia benigna de próstata, retención
urinaria o glaucoma: evitar los antihistamínicos
sedantes.
• Epilepsia: evitar los antihistamínicos sedantes
(disminuyen el umbral).
• Evitar el uso de corticoides en piel escoriada con
signos de infección (impetginizada).
Si existen dudas diagnósticas o estamos ante un paciente
con sarna nodular o costrosa deberemos remitir al paciente
al dematólogo para su estudio y tratamiento.
La sarna costrosa afecta habitualmente a paciente inmunocomprometidos
por lo que deberá estudiarse de forma más
completa con un análisis de sangre.
Si se realiza de manera correcta el tratamiento, citamos
al enfermo para control y poder cerciorarnos que se ha tratado
y se ha curado. Este último punto, el de la curación
es importante porque se trata de una enfermedad muy contagiosa
y debemos estar seguros que el episodio esta resuelto definitivamente.
CRITERIOS
DE DERIVACIÓN
Es preciso consultar con el dermatólogo
las siguientes situaciones:
• Si valoramos sarna costrosa o nodular.
• Si ha aparecido en un centro sanitario, residencia
de ancianos.
• Si hay dudas diagnósticas o ha fracasado
el tratamiento.
• Si la transmisión ha sido por contacto sexual
o bien esta asociada a otras enfermedades de transmisión
sexual o se sospechan.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Para evitar la escabiosis o su contacto
se debe promover la higiene diaria, lavado frecuente de
ropa. Evitar el hacinamiento de personas en locales como
centros o campos de refugiados, pisos compartidos por muchos
inquilinos.
En los países desarrollados se debe sospechar en
todo paciente con prurito nocturno. En la anamnesis, deberemos
investigar situaciones de marginalidad o hacinamiento así
como contacto con otras personas que han sufrido algún
episodio parecido.
Dado que la sintomatología y la clínica son
muy inespecíficas es frecuente que estos pacientes
acudan al médico de familia. En este primer escalón
de la atención médica, el médico debe
ser capaz de sospechar e iniciar tratamiento cuanto antes
para curar al paciente y evitar que contagie.
Desde el punto de vista de atención comunitaria que
también compete al médico de cabecera el diagnóstico
precoz y el tratamiento electivo supone la evitación
de una potencial epidemia de sarna.
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