ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO1- Infertilidad y esterilidad

DIAGNóSTICO CLINICO

La conducta a seguir ante un caso de infertilidad verla en la Figura 1.

Anamnesis

Una buena anamnesis puede orientar a un diagnóstico aproximado desde el principio. Debe realizarse tanto a la pareja en conjunto como por separado, dado que cada componente puede aportar información relevante, que su pareja desconozca, como una anterior gestación o aborto (voluntario o espontáneo), enfermedad de transmisión sexual, etc.
La historia clínica de la pareja infértil debe incluir: anamnesis a ambos.

Antecedentes familiares

a. Historia familiar: enfermedades hereditarias, problemas reproductivos, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, diabetes mellitus, alteración glándulas suprarrenales, etc.).

• Enfermedades sistémicas, vasculares, metabólicas o infecciosas.
• Enfermedades de transmisión sexual.

b. Historia del uso o no de métodos anticonceptivos.
c. Duración de la esterilidad.
d. Frecuencia coital.
e. Existencia o no de embarazos previos, y evolución, tanto con la pareja en estudio como con parejas anteriores.
f. Situación psicológica con respecto al entorno y en el seno de la pareja.

Anamnesis a la mujer

a. Historia menstrual

• Edad de presentación de la menarquia.
• Características menstruales: flujo, dismenorrea primaria o secundaria.
• Características del ciclo: duración, sangrado intermenstrual / spotting, cambios de patrón.

b. Existencia de patología ginecológica conocida: síndrome de ovario poliquístico, endometriosis.
c. Abortos previos o cirugía cervical o pélvica anteriores con posibles secuelas.
d. Cefaleas o alteraciones de la visión, por una posible alteración en hipotálamo.
e. Alteraciones alimentarías. Ejercicio intenso.
f. Uso/abuso de fármacos (hiperprolactinemia yatrógena, etc) o hábitos tóxicos como tabaco, alcohol y otras sustancias tóxicas (marihuana,…).
g. Condiciones ambientales del medio laboral. Ritmo/turno laboral. Tóxicos.
h. Historia familiar de menarquia tardía o menopausia precoz.

Anamnesis al hombre

a. Traumatismos en región inguino-escrotal o medular, tanto accidental como quirúrgico (hernia, criptorquidia, tumor).
b. Orquitis secundarias a enfermedades pre o pospuberales. Parotiditis, difteria, tifus, paludismo, hepatopatía.
c. Enfermedades recientes: sarampión, hepatitis, fiebre alta.
d. Exposición local testicular a altas temperaturas (en relación a síndrome febril o varicocele, ocupación laboral, baños calientes, etc.).
e. Agentes del entorno: radiaciones, anestésicos, disolventes orgánicos, monómeros plásticos, metales pesados (mercurio, plomo, cadmio).
f. Uso/abuso de fármacos (antihipertensivos, antibióticos, citostáticos, hormonales, antiepilépticos) o hábitos tóxicos como tabaco, alcohol y otras sustancias tóxicas (marihuana, esteroides anabolizantes…).

Exploración física

Tras la historia clínica, la exploración física aporta también mucha información para la orientación etiológica.
En la mujer: búsqueda de signos como obesidad, hirsutismo o acné, para descartar Síndrome de ovarios poliquísticos, galactorrea para descartar hiperprolactinoma, que produce anovulación.

Exploración ginecológica para descartar infecciones vaginales u otras anomalías. Palpación bimanual y rectovaginal pueden revelar fibrosis, endometriosis o quistes ováricos.

En el hombre: obesidad, características sexuales secundarias (distribución del vello y ginecomastia), exploración genital para descartar varicocele y criptopquidia.

Pruebas complementarias

A ambos

– Analítica: hemograma, grupo sanguíneo, bioquímica que incluya TSH, orina, serología (hepatitis B y C, VIH). En la mujer determinar rubéola, para comprobar el estado vacunal. Serologías especificas si se sospecha una enfermedad de transmisión sexual.

A la mujer

Si se sospecha una infección vaginal: exudado.

Estudio hormonal: prolactina, FSH (hormona folículo estimulante), LH (hormona luteinizante), testosterona y progesterona. Algunos autores recomiendan realizar todas las determinaciones hormonales y otros según la clínica.
La FSH se medirá el día 2-5 del ciclo menstrual para valorar la reserva ovárica sobre todo en mujeres mayores de 35 años. Unos niveles < 10 UI/ ml predicen una reserva ovárica suficiente.

La medición de progesterona para confirmar que hay ovulación se hará el día 21 al 28 del ciclo. Si la mujer tuviera ciclos menstruales más largos de lo normal se hará el día 28-35 del ciclo. Un nivel mayor de 3 ng/ml indica que ha habido ovulación, con niveles inferiores es recomendable repetir la prueba y si persiste baja indica anovulación.

En caso de hiperandrogenismo se pedirá la testosterona.

Si existe galactorrea se pedirá prolactina para descartar hiperprolactinoma.

La determinación de la temperatura basal para determinar la ovulación no se recomienda de forma rutinaria, ya que presenta poca fiabilidad diagnóstica. Es preferible medir los niveles de progesterona.

En el hombre

Si se sospecha una infección exudado uretral.

Semiograma o espermiograma: para su recogida, ver consejos en la Tabla 1. Si el resultado es anormal (Tabla 2) se repetirá la prueba al cabo de 3 meses para que de tiempo a que se complete la espermatogenesis.

Si se confirma azoospermia u oligoespermia se realizará cuanto antes el segundo espermiograma sin esperar los 3 meses, para su confirmación.

El cribado de anticuerpos antiesperma no se debe realizar ya que no hay evidencia de un tratamiento efectivo para mejorar la infertilidad.

Estudio hormonal

– FSH: es el valor fundamental para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, refleja el funcionamiento del epitelio germinal. Valores normales oscilan entre 2-4 mUI/ml.
– LH: nos indica el funcionamiento del intersticio testicular y de las células de Leydig. Valores normales 3-8 mUI/ml.
– Testosterona: indica el funcionamiento endocrino del testículo. Valores normales 350-1.000 ng/100ml.
Según los valores diagnosticaremos:
– Hipogonadismo primario (fallo en el testículo): LH y FSH altas y testosterona baja.
– Hipogonadismo secundario (fallo a nivel de hipófisis-hipotálamo): LH,
– FSH y testosterona bajas.

La prolactina se pedirá en caso de sospecha de prolactinoma.

La realización de otras pruebas posteriores (eco ginecológica, histerosalpingografía, biopsia testicular, etc.) pueden ser necesarias.

volver