ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO1-
Infertilidad y esterilidad
MANEJO TERAPÉuTICO
Durante la valoración inicial deben
plantearse todas las opciones terapéuticas, incluyendo
la posibilidad de conseguir gestación de forma espontánea
e incluso la adopción.
Las alternativas terapéuticas vienen resumidas en
la Tabla
4 y a continuación explicaremos las distintas
técnicas de reproducción asistida (TRA) y
la inducción de la ovulación, así como
su indicación.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
Se utiliza para tratar la disfunción
ovárica y para optimizar los resultados de las TRA.
Se pueden usar fármacos:
Vía oral
Citrato de clomifeno o tamoxifeno. El citrato
de clomifeno es un antagonista no esteroideo de los estrógenos
que incrementa los niveles de FSH y LH al bloquear en el
hipotálamo la retroalimentación negativa del
estrógeno. El tamoxifeno está en desuso para
la inducción de la ovulación.
Vía parenteral
Las gonadotropinas, se utilizaran cuando
no se obtengan resultados con clomifeno o tamoxifeno:
a. FSH pura, HMG (gonadotropina menopáusica humana)
o Gonadotropinas recombinantes (por ingeniería genética).
b. HCG (gonadotropina coriónica humana) con un efecto
LH. Se utiliza junto con las anteriores (FSH pura, HMG o
gonadotropina recombinante) para asegurar la maduración
del folículo y asegurar su rotura y la expulsión
del ovocito. Se suele usar cuando se realiza la inducción
previa a una TRA.
Efectos secundarios
a. Hiperestimulación ovárica
se produce un agrandamiento de los ovarios con retención
de líquidos a nivel abdominal, produciendo dolor
pélvico, náuseas, vómitos, aumento
de peso, y disminución de la diuresis. En un estadio
más avanzado puede producir edema de pulmón,
trombosis pulmonares y cerebrales. Para evitarla, durante
la inducción se hace un seguimiento ecográfico
y analítico, medición del estradiol en sangre
(determina el grado de estimulación ovárica),
y se debe anular la inducción si el riesgo es alto.
b. Embarazo múltiple, se hacen controles por ecografía
si hay riesgo de embarazo de más de dos fetos debe
anularse la inducción.
Todavía no hay estudios que descarten la posible
asociación entre la inducción de la ovulación
y el cáncer de ovario, por lo que es recomendable
que se use la mínima dosis posible. Si hay una menopausia
precoz o fallo ovárico severo hay que recurrir a
la donación de ovocitos.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE
LA PAREJA
Es de las técnicas más sencillas.
Consiste en la introducción del semen en el tracto
genital femenino (intravaginal, intracervical, intrauterina
o intratubárica). Se pueden realizar con ciclo espontáneo
o induciendo la ovulación.
Para optimizar la muestra de semen se realiza la capacitación
espermática que consiste en seleccionar los espermatozoides
de mayor movilidad.
Está indicada en caso de alteraciones espermáticas
(número o la motilidad), alteraciones del cuello
uterino, incapacidad para el coito y en la esterilidad de
origen desconocido, con o sin inducción de la ovulación.
No se deben realizar más de seis ciclos, ya que más
no está demostrado que aumenten las probabilidades
de embarazo, si no dan resultado se deberá recurrir
a otra técnica.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN
DE DONANTE
Se realizan las mismas técnicas que
con semen de pareja. Esta indicada en azoospermia, enfermedades
hereditarias dependientes del varón, VIH, o parejas
que no quieran someterse a otras TRA más complicadas.
FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV)
Se basa en la extracción de ovocitos
vía vaginal con anestesia y su fecundación
en laboratorio con semen de la pareja o de donante. Previamente
se realiza una inducción de la ovulación.
Una vez inseminados los ovocitos se comprueba los que están
fecundados y se procede a su transferencia al útero.
No se recomienda transferir más de 2 embriones por
el riesgo de embarazo múltiple, se recomienda congelar
los embriones que no se han transferidos para usarlos en
otros ciclos y así evitar efectos secundarios a la
madre derivados de la inducción ovárica y
de la extracción de los ovocitos.
Indicaciones:
a. Tras 6 ciclos de inseminación uterina no efectivos
b. Patología tubárica bilateral
c. Cuando el número de espermatozoides es insuficiente
para realizar inseminación uterina
La pareja debe saber que:
a. Las probabilidades de éxito disminuyen con la
edad, siendo de más de un 20 por ciento entre mujeres
de 23-35 años, de un 15 por ciento entre 36 y 38
años y de un 10 por ciento en mujeres de 39 años.
b. La posibilidad de un embarazo múltiple depende
del número de embriones transferidos, por lo que
se recomienda no transferir más de dos embriones.
c. No esta clara la efectividad que se puede obtener después
de 3 ciclos de FIV.
d. Los efectos secundarios de la inducción de la
ovulación (vistos anteriormente).
MICROINYECCIONES ESPERMÁTICAS (ICSI)
Es una variedad de la FIV, consiste en inseminar
los ovocitos realizando una inyección de un espermatozoide
por ovocito. Están indicadas en casos de mala calidad
de los óvulos, fallo de FIV, o factor masculino severo
(azoospermia).
A veces es necesario realizar una recuperación de
espermatozoides de tejido testicular, mediante una biopsia
del testículo o una aspiración espermática
del epidídimo.
DONACIÓN
DE OVOCITOS
Se utilizarán si hay un fallo del
ovario o menopausia precoz. La donante tiene que ser sometida
a una inducción de la ovulación. Se realiza
una FIV de los ovocitos donados con el semen de la pareja
de la mujer receptora, a la que se le transfieren los embriones
obtenidos.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIÓN
Está indicado en caso de que un componente
de la pareja sea trasmisor de una enfermedad hereditarias
monogénicas (enfermedad de Huntington, distrofia
miotónica, etc.), abortos de repetición, fallo
de implantación tras 3 ciclos de FIV, etc. Se realiza
una FIV con ICSI, se realiza una biopsia a cada embrión
antes de ser transferidos y se selecciona los que no tengan
alteraciones cromosómicas y se procede a su transferencia.
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