ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO2-Novedades
en anticoncepción hormonal
Manejo de la anticoncepción
hormonal combinada (AHC)
Hoy disponemos en nuestro medio de diferentes
combinaciones de estrógenos y gestágenos,
con cuatro vías de administración: la clásica
píldora de anticonceptivos orales combinados (AOC),
el inyectable mensual, el anillo vaginal, y el parche transdérmico.
Aunque la mayoría de la evidencia científica
(EC) disponible se basa en los AOC, las últimas novedades,
debido a su similar composición, comparten la mayoría
de las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios.
Todos son métodos muy efectivos. Ninguna vía
de administración ha demostrado ser superior a las
otras.
Nos vamos a referir a todas en conjunto, utilizando la mayoría
de la evidencia disponible obtenida de los AOC.
Muchos médicos de familia y muchos centros de salud
aún mantienen circuitos complejos para la planificación
familiar, sobre todo para las mujeres que solicitan anticoncepción
oral combinada por primera vez. Excesivamente medicalizada,
la prescripción de anticoncepción oral combinada
ha supuesto una barrera para que las mujeres puedan acceder
a estos excelentes métodos anticonceptivos, con menos
efectos secundarios que otros fármacos de uso habitual,
y con otros efectos positivos. Hoy, con la evidencia científica
disponible, con los preparados de baja dosis de estrógenos,
debemos cambiar nuestras prácticas. Se debe resolver
una primera consulta de prescripción de anticoncepción
oral combinada sobre la marcha en la consulta a demanda,
y además hacer un seguimiento programado, sin apenas
mas citas. Podemos ofrecer la anticoncepción oral
combinada de manera correcta a todas las mujeres de nuestro
cupo que lo deseen y no esté contraindicada, sin
sobrecargar por ello nuestras habitualmente sobrecargadas
consultas, y sin medicalizar a las usuarias tanto con hemos
venido haciendo.
Requisitos imprescindibles antes de prescribir
un anticonceptivo oral combinado
El realizar una consulta médica previa
al inicio de la toma de un anticonceptivo oral combinado,
tendría como objetivos: descartar las contraindicaciones
absolutas, detectar factores de riesgo y problemas cuyo
control pueda dificultarse con la toma de anticonceptivo
hormonal combinado, verificar la idoneidad del método
en la posible usuaria, y dar consejos sobre la toma de anticonceptivo
hormonal combinado y controles posteriores. Al analizar
la evidencia científica de los diversos aspectos
implicados en la prescripción y seguimiento de los
anticonceptivos hormonales combinados, han surgido importantes
cambios. Las conclusiones de la Conferencia de Consenso
sobre prescripción de AOC basada en la evidencia,
Mottrem Hall 1996, son muy importantes1. “Lo indispensable
antes de prescribir una AOC es realizar una anamnesis correcta,
añadiendo a esto como única exploración
recomendable la toma de la tensión arterial“.
¿Y ahora que hacemos con la frecuente practica basada
en analíticas, exploraciones generales, ginecológicas,
mamarias, citologías? Deberíamos cambiar.
Vamos a repasar a continuación una serie de exploraciones
y pruebas complementarias que a veces se han asociado al
examen previo y/o al seguimiento de la prescripción
de anticoncepción hormonal combinado:
Historia clínica
Se debe tener bien cumplimentada la historia
general de la paciente, y con esto ya está hecho
la mayoría del trabajo. Hay que prestar atención
a la edad, historia de migraña focal, riesgo de enfermedad
arterial (tabaco, diabetes, hiperlipemia, HTA, cardiopatía
isquémica, AVC), riesgo de tromboembolismo venoso
(TEV previo, TEV en familiar < 50 años, varices
muy sintomáticas, gran obesidad, inmovilización),
cáncer de mama o historia familiar relevante en <
50 años, y valorar si actualmente, lacta, toma fármacos,
o padece enfermedad hepática, o sangrado vaginal
anormal. Es de suma importancia realizar una correcta historia
clínica, lo que para un médico de familia,
que en la mayoría de los casos ya tiene una historia
clínica desde hace años, es una simple y rápida
puesta al día.
Peso
Los AHC actuales apenas producen aumento
de peso, una mínima retención hidrosalina
al inicio de la toma, pasajera y sin trascendencia clínica.
Si se debe pesar y tallar a la paciente no evaluada que
por su aspecto nos sugiera una obesidad, que habría
que contemplar como factor de riesgo cardiovascular para
una valoración general. Para la primera prescripción
y para el seguimiento, no es preciso pesar rutinariamente
a todas las usuarias de anticoncepción hormonal combinada.
Los anticonceptivos no tienen calorías.
Presión arterial
Las cifras de PA aumentan tras la toma de
AHC, aunque esta elevación tiene poca trascendencia
clínica. Siempre se ha recomendado retirar los anticonceptivos
hormonales apareciera HTA. Si parece recomendable la medida
correcta de la tensión arterial en la mujer que va
a tomar o toma anticoncepción hormonal.
Exploración mamaria
La exploración mamaria realizada por
el clínico en la consulta tiene baja sensibilidad
y especificidad, y no se recomienda por si sola como examen
rutinario de salud en consulta a las mujeres sanas. No hay
evidencia científica para aplicarla en la toma de
anticoncepción hormonal combinada.
Mamografía
La mamografía no se recomienda para
cribado poblacional en mujeres sanas menores de 40 años
por su bajo poder discriminativo, y se debate si debería
realizarse entre los 40 y 49 años, recomendándose
a las mujeres de más de 50 años. En un estudio
se ha descrito cierto aumento de riesgo de cáncer
de mama durante la toma de AOC en mujeres menores de 35
años que tomaron AOC al menos 5 años y empezaron
la toma con menos de 20 años. Dada la baja incidencia
del cáncer de mama en estas edades, este riesgo relativo,
1,5, apenas modifica el riesgo en valores absolutos. Posteriores
estudios de mucha mas calidad, han demostrado que no existe
relación entre el uso de AOC y el riesgo de padecer
posteriormente un cáncer de mama, de lo que se hacía
eco la prestigiosa revista NEJM en su editorial, “Buenas
noticias sobre los anticonceptivos orales”2. La mastopatía
fibroquística, benigna y prevalente, no se ve incluída
negativamente por los AOC, mejorando en algunos casos. En
las mujeres que toman AHC no hay motivo para aplicar otra
pauta de realización de mamografías diferente
a la recomendada en la población general.
Exploración ginecológica
Algunos tumores accesibles al tacto bimanual,
fibromas uterinos y algunos quistes ováricos, son
menos frecuentes, mejoran y disminuyen de tamaño
con la toma de anticoncepción hormonal. Los anticonceptivos
hormonales combinados protegen del cáncer de ovario
y el cáncer de endometrio. El tacto bimanual aplicado
a mujeres sanas tiene una baja sensibilidad y especificidad.
No hay EC de que el tacto bimanual sistemático en
las tomadoras de anticoncepción hormonal aporte beneficios,
y se desaconseja su realización sistemática3.
Palpación abdominal
Se ha llegado a recomendar en el seguimiento
de la anticoncepción hormonal una palpación
del hipocondrio derecho para detectar adenomas hepáticos,
efecto secundario atribuible a los anticonceptivos hormonales
combinados tras larga toma, de más de 5 años.
Hay discusión sobre si los anticonceptivos hormonales
influyen en la aparición de estas lesiones. Los argumentos
a favor se apoyan solo con el uso de preparados de altas
dosis de estrógenos, mayores de 50 mcg. Los AHC si
pueden aumentar el tamaño de un adenoma previo e
inducir cambios vasculares. Si hay que estar atentos en
consulta ante una usuaria de años de anticoncepción
hormonal que consulta por dolor abdominal, localizado en
hipocondrio derecho y contemplar esta rara eventualidad,
que aparece en 3 de cada 100.000 usuarias de AHO de alta
dosis. No hay evidencia clínica para apoyar la palpación
abdominal para detectar adenomas hepáticos en mujeres
asintomáticas tras larga toma de los AHC actuales.
Citología de cÉrvix
La larga toma de AOC se ha asociado con un
aumento del riesgo de cáncer invasor (RR 1,5-4) y
de neoplasia intraepitelial (RR 1,5-2,3). Hay dudas sobre
si esta relación es causal. En presencia del VPH,
el uso de AOC durante más de 10 años duplica
el riesgo de desarrollar un carcinoma invasor de cérvix.
Este riesgo disminuye progresivamente con el tiempo desde
la interrupción del uso. Podría valorarse
cambiar de método en una mujer con infección
persistente por el VPH y larga toma de AOC, además
de hacer controles mas estrictos. El CIN o carcinoma microinvasor
tratado de forma conservadora no constituye una contraindicación
absoluta para el uso de anticoncepción hormonal combinada.
La mortalidad por cáncer de cérvix en España
es una de las más bajas. No hay evidencia que sustente
realizar en las usuarias de AHC unas pautas de cribado de
cáncer de cérvix distintas a las establecidas
para la población general.
Lípidos
Los anticonceptivos hormonales combinados
pueden ocasionar ligeras modificaciones de los niveles de
lípidos plasmáticos, sin trascendencia clínica,
y en algunos casos mejorando el perfil lipídico.
Las hipertrigliceridemias severas asociadas a pancreatitis
en tomadoras de AOC, han sido casos excepcionales, con preparados
de dosis altas, y sin que se pueda constatar que el AOC
haya sido el factor responsable. No hay evidencia clínica
que sustente la indicación de realizar una determinación
de lípidos previo a la toma de un AHC o en su seguimiento.
Se deben aplicar las recomendaciones de determinación
de lípidos establecidas en la población general.
Glucemia
Los AHC producen mínimas elevaciones
en las cifras de glucemia sin trascendencia clínica.
La diabetes mellitus con vasculopatía asociada y/o
neuropatía si es una contraindicación absoluta
a la anticoncepción hormonal. En las diabéticas
sin vasculopatía los anticonceptivos hormonal en
periodos inferiores a un año se recomiendan para
facilitar el control metabólico y llegar al periodo
concepcional en condiciones óptimas, y en estos casos
si deben realizar determinaciones frecuentes de glucemia
y HbA1c. No hay evidencia clínica que sustente el
determinar glucemia para prescribir un anticonceptivo hormonal
combinado a una mujer sana. Con las usuarias de AHC se deben
seguir las recomendaciones de cribado glucémico establecidas
para la población general.
Enzimas hepáticos
No se dispone de buena información
sobre AHC y enfermedades hepáticas y la que se tiene
corresponde a los antiguos preparados de altas dosis. No
se deberían prescribir en mujeres con enfermedad
hepática activa, pero si podrían utilizarlos
las mujeres con hepatitis virales que han normalizado sus
niveles enzimáticos. Permanece el interrogante sobre
que hacer en mujeres con hepatopatía crónica
postinfección por el VHC o VHB, que mantienen transaminasas
muy discretamente elevadas. Los anticonceptivos hormonales
combinados no son hepatotóxicos. No hay evidencia
científica para establecer una recomendación
de realizar determinación de enzimas hepáticos
a la población general ni a las usuarias de anticoncepción
hormonal.
Estudios
de coagulación
Se han venido recomendando en muchos protocolos
de manejo de la anticoncepción hormonal. Los avances
de la genética han introducido en juego nuevos elementos.
La trombofilia hereditaria obedece a distintas causas. En
los casos de tromboembolismo venoso (TEV) se encuentran
deficiencias de antitrombina III en un 1 por ciento, de
proteína S en un 1,2 por ciento, de proteína
C en un 3 por ciento, anomalías de la protrombina
en un 3 por ciento, y el síndrome de resistencia
a la proteína C activada o factor V Leiden entre
14-20 por ciento de los pacientes.
En mujeres sin trombofilia congénita, o sea en la
mayoría de las mujeres, cuando toman AOC el RR es
3. Esto, en términos absolutos supone una incidencia
de 1,5-3 casos de TEV por 10.000 mujeres con AOC en un año.
El riesgo, como se deduce de las cifras (Tabla 2), es mucho
menor que el del embarazo y puerperio.
La prevalencia de las causas de trombofilia
hereditaria es baja, salvo para el factor V Leiden, (Tabla
3). El mayor riesgo trombótico lo aportaría
la usuaria de AOC portadora de factor V Leiden. Solo 1 de
cada 100 TEV en mujeres menores de 44 años es fatal.
Si pretendiéramos diagnosticar las portadoras de
factor V Leiden, teniendo en cuenta que la incidencia de
TEV en la población general es de 0,5-1/10.000 mujeres/año,
y el RR de TEV para tomadoras de AOC y portadoras de FV
Leiden es 30, la fatalidad de la trombosis sería
de 15 por millón para las usuarias de AOC portadoras
de Leiden. Sería necesario detectar 90.000 portadoras
para en el mejor de los casos evitar una muerte por TEV.
El análisis de la relación coste-beneficio
indica claramente que la determinación del factor
V Leiden en todas las usuarias no es necesaria. Si se debe
realizar un estudio completo de trombofilia hereditaria
en las mujeres que tienen algún antecedente familiar
de TEV, ya que la detección de déficit asociados
(Factor V Leiden + déficit ATIII), y la presencia
de homocigotos es un riesgo muy claro y premonitorio del
evento trombótico venoso. La historia clínica
minuciosamente recogida, tiene en la práctica su
sentido. No se recomienda ningún estudio de coagulación
de forma rutinaria.
Hemograma
Las mujeres que toman AHC tienen reglas menos
abundantes y menor incidencia de anemia ferropénica
que la población general. En otros países
con elevada prevalencia de enfermedad de células
falciformes, existen otras recomendaciones. No hay ninguna
evidencia clínica que sugiera algún beneficio
por realizar hemograma en las tomadoras de anticoncepción
hormonal en nuestro medio.
Análisis de orina
No hay ninguna evidencia clínica que
sugiera algún beneficio por realizar análisis
de orina en las tomadoras de AHC.
Deberíamos poner al día nuestra práctica,
ya que la mayoría de las exploraciones realizadas
habitualmente, no se sustentan en la evidencia científica,
y si bien algunas son recomendables en la población
general, se deben realizar por ese motivo, pero no por el
hecho de tomar AHC (analíticas, citologías).
La historia clínica bien realizada es lo más
valioso, y de ahí se pueden sacar datos sobre algunas
contraindicaciones, realizándose a raíz de
estos hallazgos las exploraciones específicas que
se precisen. Cuando una mujer necesita anticoncepción
esto es lo prioritario, y no debemos dificultarla. Se resumen
los requisitos previos imprescindibles para prescibir un
AHC (Tabla
4).
Hay ya elementos suficientes para no gastar más tiempo
en solicitar, realizar y ver resultados, de pruebas no indicadas.
En vez de eso, dedicar mas tiempo a escuchar, a hablar con
las mujeres, realizar buenas historias clínicas e
informar a las usuarias adecuadamente. La información
es un reto. “Hay que dar a la paciente una información
adecuada sobre la anticoncepción hormonal combinada“.
Se debe entregar una hoja impresa con información
general sobre la AHC (Tabla
5). De esta forma estaría completo el abordaje
de los AHC.
Seguimiento de la usuaria de anticoncepción hormonal
combinada
Al hablar de los requisitos previos a la
prescripción ya se han aportado argumentos suficientes
como para justificar también cambios sobre las pautas
empleadas hasta ahora en el seguimiento de la mujer usuaria
de anticoncepción hormonal (Tabla
6).
No hay que hacer ningún seguimiento especial. Hacemos
entonces estas seis puntualizaciones:
1. Ningún seguimiento especial por ser usuaria de
AHO es imprescindible. Se hará el seguimiento recomendado
en la población general, con las pautas indicadas
a esta; (consejo antitabaco, tomas de tensión arterial,
determinación de colesterol, citologías, etc.).
No se recomiendan analíticas ni exploraciones, salvo
una toma anual de la tensión arterial.
2. Una visita entre el 3º y 6º mes de toma tiene
sentido. Al inicio de la prescripción de la AHC es
conveniente una visita para valorar el uso del método
y reforzarlo, consultar dudas, pues en este periodo aparecen
los efectos secundarios menores de la AHC, carentes de relevancia
para la salud de la mujer, pero que ocasionan un significativo
número de abandonos de la píldora.
3. Se debe recomendar una toma de TA anual, sin que para
ello sea preciso acudir a consulta; acudir al médico
de familia será necesario si las cifras llegan a
140/90.
4. Un seguimiento individualizado en situaciones de riesgo,
contraindicaciones relativas, patología coincidente,
tensión arterial algo elevada, etc. Son pocos los
casos a incluir en este punto, pero existen. A veces debemos
mantener un AHC mientras desaparece una situación
o conseguimos cambiar de método, sin dejar desprotegida
a la mujer.
5. El acceso telefónico al médico y/o enfermera
de familia, para consultar pequeñas dudas y resolver
algunas eventualidades que surjan durante el uso, es una
valiosa herramienta para el seguimiento de la usuaria de
AHC.
6. Los descansos durante la toma de AHC no se recomiendan.
Pautas de 1-2 meses de descanso, cada 3 ó 6 meses
de toma, se han aconsejado hace años, pero no se
sustentan en ninguna evidencia científica, y en muchos
casos llevan a embarazos al no protegerse correctamente
a las mujeres en estos períodos.
Eventualidades durante el uso de anticoncepción
hormonal combinada
Son excelentes las recomendaciones de la
OMS del 2005, en su texto “Recomendaciones sobre prácticas
seleccionadas para el uso de anticonceptivos”.
Efectos secundarios menores
Los mas frecuentes, cefaleas, tensión
mamaria y náuseas. Aparecen en un pequeño
porcentaje de mujeres y son responsables de buena parte
de los abandonos de la AHC. No tiene trascendencia clínica
en la mayoría de los casos y tranquilizar a las pacientes
resuelve la mayoría de los episodios. Desaparecen
en los primeros meses de toma. Se deben a los efectos estrogénicos
o gestagénicos, por exceso o defecto, según
la fase del ciclo en que se den. Puede prescribirse analgésicos
o AINES a las dosis habituales.
Olvidos
Los olvidos no tienen la misma trascendencia
en cualquier momento. Preparados de 30-35 mcg de EE: si
se olvidan 1 ó 2 comprimidos activos o se comienza
el envase con dos días de retraso, tomar lo antes
posible un comprimido activo y continuar la toma diaria
de la píldora. No se necesitan otras medidas anticonceptivas.
Si se olvidan 3 o mas comprimidos activos o si se comienza
el envase con 3 o mas días de retraso, tomar un comprimido
activo tan pronto como sea posible, continuar la toma diaria
de la píldora, y usar preservativos o abstenerse
de mantener relaciones hasta que se hallan tomado comprimidos
activos durante 7 días. Si los olvidos ocurrieron
en la primera semana y se han mantenido relaciones, debe
prescribirse anticoncepción de emergencia. Si los
olvidos ocurrieron en la tercera semana, se debe acabar
el envase y empezar uno nuevo sin semana de descanso o sin
toma de comprimidos inactivos. Con los de 20 mcg de EE o
menos, manejar el olvido de 1 píldora como se ha
descrito para 1 ó 2 de 30 mcg, y el olvido de 2 o
más como él de 3 o mas de 30 mcg. Descartar
los olvidos de píldoras inactivas.
Sangrado intermenstrual
a) Manchado intermenstrual (Spotting). Ocurre
en un 15-20 por ciento de los primeros ciclos de toma y
luego tiende a ir diminuyendo. Se debe aclarar el origen,
tranquilizar a la mujer y esperar. Si es necesario, se puede
aumentar la dosis, doblarla los días de manchado
con otra píldora equivalente de otro envase. Si no
cede se puede pasar a un preparado de mayor dosis pero esto
no suele ocurrir y se debe evitar. Ante un manchado tras
larga toma, se debe investigar sobre olvidos, interacciones
u otras circunstancias que hayan podido disminuir la eficacia
del AHC.
b) Metrorragia. Se debe descartar patología orgánica,
aclarar origen y tranquilizar a la mujer.
El tabaco influye de forma negativa en el control del ciclo
y favorece los sangrados.
Menstruación silente
A veces falta la regla entre dos envases.
Un pico de FSH pone en marcha un nuevo ciclo sin que se
produzca hemorragia por deprivación. Esto es distinto
a la amenorrea que puede ponerse de manifiesto al interrumpir
el uso de AHC . Se debe intentar aclarar su origen, hacer
una prueba de embarazo, y seguir con la toma como habitualmente
se viene haciendo.
Una segunda prueba de embarazo se recomienda a la semana
de la primera, sin que haya que esperar al resultado de
esta última para haber iniciado un nuevo envase.
Si ya se repite en varios ciclos y preocupa, se debe interrumpir
el AHC y estudiar.
Desplazamiento
de la menstruación
Hay mujeres que consultan para que intentemos
evitarles la menstruación en determinados días
fijos (Fines de semana). Es fácil, basta acortar
el número de comprimidos de un envase o alargarlo.
Interacciones medicamentosas
Sobre este aspecto hay alguna evidencia científica
para los antibióticos y anticonvulsivantes, pero
no se dispone de evidencia aceptable para el resto de medicamentos
habitualmente relacionados (Tabla
7). Hay informes sobre casos aislados. Nos vamos a centrar
en aquellas que pueden disminuir la eficacia de la AHC.
a) Penicilinas y derivados y tetraciclinas. Al eliminar
parte de la flora intestinal, necesaria para un normal funcionamiento
del circuito enterohepático, podrían modificar
la acción de los AHC. Durante un tiempo se defendió
esta posibilidad, que hoy se ha descartado. No hay que tomar
precauciones especiales en estos casos.
b) Rifampicina. Actúa por inducción enzimática
y puede disminuir el efecto del AHO. La situación
mas típica para el médico de familia es la
coincidencia de la AHO con la tuberculosis pulmonar, lo
que no es muy frecuente sin dejar de darse. En este caso,
durante los seis meses de tratamiento debemos recomendar
otro método anticonceptivo. En caso de otras indicaciones
de rifampicina, de tratamientos más cortos, se debe
añadir un método de barrera.
c) Anticonvulsivantes. También por inducción
enzimática pueden ocasionar una disminución
de la eficacia del AHC. Los más implicados son las
hidantoinas, barbitúricos, primidona, y carbamacepina.
El ácido valproico no produce inducción enzimática.
Si no se puede cambiar de fármaco se debe recomendar
otro método anticonceptivo.
d) Griseofulvina. Previamente aparecía como un fármaco
que interaccionaba claramente con los AOC. No se ha encontrado
ningún estudio que ponga de manifiesto esta interacción
(OMS 2004).
Aunque no haya evidencias sobre las interacciones de otros
fármacos, se debe ser prudente si se sospechan interacciones
y se han de utilizar en una usuaria de AHC, y recomendar
método de barrera durante el tratamiento.
Contraindicaciones absolutas de los AHC
La OMS, en su documento “Criterios
médicos de elegibilidad para el uso de los anticonceptivos”4
(Tabla
8), recoge una serie de situaciones que hoy día
y con la EC disponible, deben considerarse como contraindicaciones
absolutas, aunque no todas tiene la misma trascendencia.
Se distingue una categoría 3, en la que los inconvenientes
superan a las ventajas, y una categoría 4, en la
que bajo ningún concepto debería usarse el
método. Este listado si aporta algunos cambios sobre
los listados tradicionales. Vamos a comentar brevemente
algunos de estos aspectos y otros no recogidos en la Tabla.
a. Embarazo. En el embarazo no se requieren los AHC. No
hay ninguna prueba de que los AHC hayan supuesto daño
para la madre o el feto cuando se han tomado accidentalmente.
b. Tabaquismo en mujeres > 35 años. Hay evidencia
de que el riesgo de IAM aumenta en las fumadoras de AOC
mayores de 35 años. El riesgo de IAM en la fumadora
que no toma AOC, es mucho mayor que en la no fumadora que
si toma AOC. El riesgo de IAM también es mayor cuanto
mayor es el número de cigarrillos consumidos.
c. HTA. Aunque su influencia sobre las cifras de PA es discreta,
existe, y deben contraindicarse por la posibilidad de agravar
una HTA. Las mujeres hipertensas que toman AOC incrementan
el riesgo de ictus, IAM y enfermedad arterial periférica.
Una mujer con HTA controlada con el tratamiento hipotensor
tiene menor riesgo de IAM. No disponemos de información
sobre la incidencia de IAM e ictus en mujeres hipertensas
tratadas y controladas usuarias de AHC. Las mujeres con
historia de HTA gravídica y posteriormente normotensas,
usuarias de AOC, tienen un mayor riesgo relativo de de IAM
y TEV que las usuarias de AOC que no tuvieron hipertensión
gravídica. Sin embargo, el riesgo absoluto de IAM
y TEV en esta población es muy pequeño.
d. Hiperlipemia conocidas. Una Conferencia Española
de Consenso estimó que las hipertrigliceridemias
severas (> 1.000 mg/dl), contraindicarían los
AOC, y a partir de ahí se llegó a cuestionar
la conveniencia de realizar siempre un perfil lipídico
antes de prescribir AOC. Esta contraindicación se
fundamentaba en algunos casos aislados descritos de pancreatitis
en tomadoras de AOC con hipertrigliceridemias. Pero se trataba
de AOC antiguos, de altas dosis de hormonas, que nada tienen
que ver con los preparados que usamos hoy día. Hay
EC disponible, de buena/regular calidad, de que los AOC
actuales, no producen, en la población general, modificaciones
del metabolismo lipídico que tengan significación
clínica. Las dislipemias con cardiopatía isquémica
no son una contraindicación absoluta a la AHC. Si
debemos tener en cuenta las hiperlipemias severas y familiares
conocidas, de cara a la prescripción del método.
Cuando existan otros factores de riesgo cardiovascular,
en el contexto de una evaluación mas completa, se
debe estudiar el perfil lipídico. Hoy día,
en la mayoría de las usuarias de AHC, mujeres sanas,
no está justificado determinar sistemáticamente
el perfil lipídico.
e. Diabetes mellitus. Las modificaciones que los AHC producen
en le metabolismo de los hidratos de carbono, carece de
trascendencia clínica en la población general.
Para las mujeres que toman o han tomado AHC no hay EC de
un mayor riesgo de desarrollar diabetes. El principal problema
es el riesgo de trombosis arterial al coincidir diabetes
y uso de AHC.
En caso de diabetes preexistente, y bajo control metabólico
estricto, las evidencias demuestran que se pueden prescribir
AHC de forma temporal, hasta un año, siempre que
haya ausencia de vasculopatía, nefropatía
y neuropatía, y ausencia de otros factores de riesgo,
tabaquismo, obesidad, HTA. El antecedente de diabetes gestacional,
sin otros factores de riesgo, no contraindica la AHC. A
largo plazo, en una mujer diabética, en general,
será mejor usar métodos sin estrógenos.
f. Múltiples factores de riesgo cardiovascular. En
una fumadora de edad > 35 años, diabética
e hipertensa, los AHC pueden elevar el riesgo a un nivel
inaceptable. Sin embargo la suma de dos factores de riesgo
que individualmente están asignados a categoría
2, no necesariamente suponen una categoría más
elevada.
g. Trombosis venosa. Los AHC producen modificaciones sobre
el sistema hemostático, en general dentro de los
límites de la normalidad. Sus efectos son profibrinolíticos
y principalmente procoagulantes. Las venas varicosas y la
tromboflebitis superficial no son un factor de riesgo para
TVP/TEP, y no contraindican el uso de AHC. Los AHC aumentan
el riesgo de TVP/TEP. Hay diferencia en este aspecto entre
los de 2ª y 3ª generación, siendo mayor
el riesgo con los preparados mas modernos que utilizan gestágenos
de 3ª generación (Agencias Española del
Medicamento, 2001)5. En mujeres sin trombofilia congénita,
o sea en la mayoría de las mujeres, el RR es de 3,
y esto supone una incidencia en términos absolutos
de 1.5-3 casos de TVP por 10.000 mujeres con AOC en un año.
Esta incidencia es mucho menor que la del embarazo, 5, o
el puerperio, 20. En las mujeres que tienen algún
antecedente familiar de TVP/TEP, se debe realizar estudio
completo de trombofilia hereditaria; si el caso familiar
surge durante el uso del AHC, este debería interrumpirse
hasta aclarar la situación del familiar afectado.
El cribado rutinario de trombofilia no está justificado
por la rareza de esta condición y el alto coste del
screening.
h. Cefaleas/migraña. Las cefaleas no migrañosas
no suponen una contraindicación a los AHC. Entre
las mujeres con migraña, cuando se acompaña
de aura, el riesgo de ictus es mayor que sin aura. (El aura
es un síntoma específico de focalidad neurológica).
Entra las mujeres con migraña usuarias de AOC, el
riesgo de ictus comparado con las no usuarias de AOC es
2-4 veces mayor.
i. Cáncer de mama. Hay EC de que las mujeres que
han tomado alguna vez AOC no tienen mayor riesgo de desarrollar
un cáncer de mama que las que no los han tomado nunca.
El cáncer de mama en curso si constituye una contraindicación
absoluta para la toma, categoría 4. El antecedente
de cáncer de mama libre de enfermedad a los 5 años,
se considera categoría 3. La historia familiar de
cáncer de mama no supone un riesgo diferente entre
usuarias y no usuarias de AOC.
j. Hemorragia genital no diagnosticada. Esta situación
debe aclararse siempre antes de prescribir un AOC, que en
algunos casos podrá ayudar a su manejo o estar formalmente
contraindicado. En general estas condiciones no empeoran
a corto plazo por el uso de AHC.
k. Hepatopatía activa. Los AOC no son hepatotóxicos.
La hipertransaminemia sin enfermedad hepática activa
no es una contraindicación absoluta. Poca evidencia
científica disponible hay sobre este punto. Más
difícil aún en la práctica es llegar
en todos los casos de hepatopatía crónica
a un diagnóstico de certeza sobre el grado de actividad.
No está justificado el cribado sistemático
mediante determinación de enzimas hepáticas
en las posibles usuarias de AHC.
A pesar de la discusión que hay sobre algunos aspectos,
las distintas situaciones clínicas que nos suelen
plantear dudas sobre el uso de cualquier método anticonceptivo
están magníficamente recogidas en el documento
de la OMS 2004, “Criterios médicos de elegibilidad
para el uso de los anticonceptivos”, que insistimos
en recomendar, en tener a mano para consultar cuando existan
dudas para prescribir. En la Tabla 9 se describen las categorías
de la OMS.
Otros efectos de los anticonceptivos hormonales
Además de las contraindicaciones absolutas
que ya hemos tratado anteriormente, siempre se han confeccionado
largas listas de efectos adversos. Las recientes aportaciones
de la medicina basada en la evidencia dejan “sin justificar
“en los AOC muchos de los efectos nocivos que se les
atribuían. No debemos olvidar que la mayoría
se describieron con los primeros AOC, preparados de altas
dosis hormonales, muy distintos de las bajas dosis utilizadas
en la actualidad. También falta o ha surgido nueva
evidencia sobre sus efectos beneficiosos.
Qué método y preparado de AHC
elegir
Anticonceptivos orales combinados
Todas los preparados llevan estrógeno
y gestágeno, y lo que va a variar es la proporción
de hormonas por comprimido, fija en todos, en monofásicos,
o variable, dos o tres tipos de comprimidos con proporciones
distintas de ambas hormonas, bifásicos y trifásicos.
El estrógeno va a ser casi siempre el etinilestradiol
(EE), en dosis diferentes, recomendándose los de
menos de 35 mcg. Los preparados de 50 mcg apenas se usan,
y se reservan para pautas de intercepción postcoital
y controles puntuales del ciclo en algunos casos. Los gestágenos
disponibles son más variados.
Los matices para diferenciar entre unos y otros han vertido
ríos de tinta y polémicas, cuando las diferencias
no son tan substanciales. La diferencia más transcendente
es que hay mayor riesgo de tromboembolismo venoso en los
gestágenos de 3ª generación sobre los
de 2ª. Los gestágenos de 3ª generación
no han demostrado un mejor control del acné y el
hirsutismo ni de otros efectos secundarios menores. Las
diferencias entre preparados por sus efectos metabólicos
no son tan importantes entre gestágenos de 2ª
y 3ª generación. No hay evidencias de que los
gestágenos de 3ª generación sean clínicamente
superiores a los de segunda. Los preparados trifásicos
con levonorgestrel no son los que consiguen un mejor control
del ciclo. Son excelentes los monofásicos. Los preparados
de 20 mcg de EE presentan algo más de manchado, y
ciclos irregulares, pero aparte de esto son una opción
interesante. A veces es recomendable un preparado de 20
mcg de EE, si se quiere reducir al máximo la dosis
de estrógenos. La microdosis, 15 mcg de EE con 60
mcg de gestodeno, tiene también un más pobre
control del ciclo, y para asegurar su eficacia contraceptiva
se requiere una pauta de 24 días de toma en vez de
la habitual de 21 días del resto de preparados. Hay
que tener en cuenta los preparados financiados por la seguridad
social, hoy solo dos monofásicos, ambos con EE como
estrógeno, uno con levonorgestrel, un excelente preparado
y otro con acetato de ciproterona, como gestágenos.
En general se puede empezar con cualquier preparado de 30
mcg de EE y un gestágeno de 2ª generación.
Hoy, EE junto con levonorgestrel es por varios motivos la
mejor opción. Podemos elegir el acetato de ciproterona
si precisamos un efecto antiandrogénico más
marcado, aunque no sea recomendable como primera elección
para anticoncepción. La alarma internacional surgida
restringiendo el uso de EE junto con acetato de ciproterona
solo a indicaciones no anticonceptivas, como el manejo del
acné, hirsutismo y virilización, ha tenido
su impacto. Un estudio en el Reino Unido, achacó
al EE junto con acetato de ciproterona un riesgo trombótico
cuatro veces mayor comparado con preparados con LNG. Este
estudio puede tener sesgos, ya que en el grupo del EE junto
con acetato de ciproterona, comparadas con los controles,
había muchas mas mujeres en los primeros seis meses
de toma, cuando mas incidencia de trombosis ocurre. Otro
estudio Danés no encontró diferencias. Un
estudio caso control en Nueva Zelanda, comparando con mujeres
que usan anticoncepción no hormonal, encuentran un
riesgo (OR) de tromboembolismo pulmonar fatal de, 17,6 para
la ciproterona, 5,1 para el LNG, y 14,9 para las usuarias
de desogestrel o gestodeno. Los riesgos relativos deben
reconsiderarse en términos absolutos. Por ejemplo,
habría que cambiar de EE junto con acetato de ciproterona
a un preparado de levonorgestrel a 2.220 mujeres para evitar
un caso de tromboembolismo venoso no fatal al año.
Con todos los preparados mencionados el riesgo trombótico
es bajo, todos son bastantes seguros, todos presentan muchas
más ventajas que inconvenientes, pero que duda cabe
que hay que elegir el mejor. ¿Es mas segura y eficaz
la alternativa que se está generalizado para el manejo
del acné, EE + drospirenona? Con esta combinación,
mas nuevo y menos utilizado que el EE junto con acetato
de ciproterona, ya se están describiendo los casos
de trombosis venosa como una incidencia mas de la toma.
¿Y cual es la incidencia real de trombosis con esta
4ª generación? Se ha comercializado no hace
mucho un preparado, con EE 20 mcgr. y LNG 100 mcgr., que
aunque no es financiado por el servicio nacional de salud,
es también una buena segunda opción si se
quiere utilizar un preparado de mas baja dosis sin renunciar
al LNG como gestágeno. Con los 2-3 preparados de
AOC con LNG como gestágeno y en algunos casos con
EE junto con acetato de ciproterona, podremos manejar la
mayoría de las situaciones en las que precisemos
prescribir un AOC.
La pauta clásica consiste en la toma de un comprimido
diario durante 21 días descansando 7 días
entre dos envases; con los preparados de muy baja dosis
(15 mcgr. de EE), se toma un comprimido diario 24 días
y se descansa solo 4 días entre envases. Algunos
preparados disponen de comprimidos placebo para los días
de descanso para no interrumpir la toma y evitar olvidos.
Recientemente se preconizan regímenes de largo ciclo
con AOC, de manera que se reducen las menstruaciones mediante
la toma ininterrumpida de un elevado número de comprimidos.
En EEUU la FDA ya ha comercializado un preparado de EE y
LNG con 84 comprimidos que se toman descansando una semana
entre envase y envase. En nuestro medio esto puede realizarse
con preparados monofásicos tomando ininterrumpidamente
un envase tras otro sin semana de descanso.
Inyectable combinado
En nuestro medio está comercializado,
enantato de estradiol 10 mg. y acetofenido de algestona
150 mcgr. Se inicia su uso entre el 7º-8º día
del ciclo y se administra con una periodicidad mensual.
En algunos casos aparece hipermenorrea, que suele desaparecer
con el tiempo. Es un anticonceptivo muy eficaz, que para
algunas mujeres resulta muy aceptable, a pesar de requerir
una inyección intramuscular mensual. La OMS desde
hace unos años ha fomentado la investigación
sobre este tipo de preparados, aunque no coinciden exactamente
con el comercializado en España. Algunos médicos
han emprendido una injustificada “cruzada” para
retirar este excelente método a cualquier mujer.
Parche anticonceptivo
El parche libera diariamente 150 mcg. de
norelgestromin y 20 mcg. de etinilestradiol. Se colocan
tres parches, uno cada semana durante tres semanas, seguidos
de una semana libre. Se ha comercializado en España
en el año 2003. Al compararlo con la píldora,
ambos tratamientos eran similarmente bien tolerados, sin
embargo, reacciones cutáneas en el lugar de aplicación,
tensión mamaria y dismenorrea, eran mas comunes con
el parche. Es comparable a una píldora anticonceptiva
combinada en eficacia y control del ciclo. La adherencia
es mejor con el parche. Los AOC habían demostrado
ser un método anticonceptivo eficaz y seguro, pero
uno de sus puntos débiles es la diferencia entre
el “uso perfecto”, tasa de fallos del 0,1 por
ciento, y el “uso corriente”, 7,3 por ciento
al 8,5 por ciento de fallos en el primer año. Esto
se debe a que la mayoría de las mujeres olvidan algunos
comprimidos. El parche intenta solucionar este problema,
pues con él solo hay que recordar tres recambios
por ciclo, a priori más fácil que la toma
de 21 comprimidos, y además evita la administración
vía oral. Sin embargo no se ha mostrado superior
a los AOC, en el primer ensayo clínico publicado,
aunque si resulte tan eficaz como ellos. Un estudio de seguimiento
posterior, con 1.672 mujeres, obtiene también buenos
resultados con el parche anticonceptivo.
Anillo vaginal anovulatorio
Actúa como los demás métodos
combinados. Se dispone de él desde el año
2002. Al compararlo con AOC6, a las 3 semanas de uso, este
anillo consigue una inhibición completa de la ovulación,
valorada por ecografía vaginal (Diámetro folicular)
y por los niveles séricos de hormona luteinizante
y progesterona. La anovulación se mantenía
si el uso del anillo llegaba a 5 semanas. La supresión
ovárica a las 3 semanas era comparable en ambos grupos.
Era bien tolerado. Es un anillo flexible, incoloro, de un
diámetro de 54 mm. Su grosor es de 4 mm. Libera por
día 120 mcg. de etonorgestrel y 15 mcg. de etinilestradiol7.
Se emplea un anillo de forma continua durante 3 semanas,
luego se hace una semana de descanso y se vuelve a utilizar
un nuevo anillo para cada ciclo. Si una mujer olvida cambiarlo
después de 3 semanas de uso, sigue siendo eficaz
al menos hasta 5 semanas seguidas. Se puede extraer para
el coito sin que pierda eficacia, siempre que no permanezca
más de 3 horas fuera de la vagina. Un estudio de
seguimiento en 1.145 mujeres usuarias de este método,
expuestas al anillo durante 12.109 ciclos, encuentra 6 embarazos,
índice de Pearl de 0,65, un buen resultado; el control
del ciclo era muy bueno, con una alta adherencia, excelente
tolerancia y aceptación. Su eficacia en el uso real,
fuera de los ensayos clínicos, es igual a la de los
AOC y el parche, con un 8 por ciento de embarazos en 100
mujeres al año de uso. ¿Qué aceptación
está teniendo en nuestro medio cuando? Aquí
las mujeres no han venido realizando bien la autoexploración
de los hilos del DIU ni el uso del diafragma. Pero el manejo
del anillo vaginal es muy sencillo, y bien asesoradas hay
mujeres que pueden beneficiarse de esta alternativa de anticoncepción
hormonal combinada.
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