ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO2-Novedades
en anticoncepción hormonal
Anticonceptivos hormonales
de sólo gestágenos
Los acticonceptivos hormonales de solo getágenos
(AHSG), irrumpieron en nuestro medio a partir del año
2001. Hasta entonces apenas disponíamos del inyectable
trimestral. Ahora están comercializados la minipíldora
de desogestrel, los implantes subdérmicos de etonogestrel
y levonorgestrel, la inyección trimestral de acetato
de medroxiprogesterona, la píldora postcoital de
levonorgestrel, y el DIU liberador de levonorgestrel. En
líneas generales, son métodos de una gran
eficacia (Tabla
10) y muy seguros para la salud de las mujeres. Debido
a la ausencia de estrógenos y a las bajas dosis de
gestágenos, los AHSG tienen mínimos efectos
sobre el metabolismo, la coagulación y la presión
arterial. Sus contraindicaciones son más reducidas
que las que presenta la anticoncepción hormonal combinada.
El principal efecto adverso es el mal control del ciclo.
Mecanismo de acción de los anticonceptivos
hormonales de sólo gestágenos
Son una combinación de mecanismos:
Hay un espesamiento del moco cervical que se hace menos
penetrable a los espermatozoides. La inhibición de
la ovulación ocurre más con algunos preparados,
pero no con todos. Se produce una menor velocidad en el
transporte del óvulo, interferencia en la fecundación
y atrofia endometrial. La minipíldora de desogestrel,
los implantes subdérmicos de etonogestrel, y la inyección
trimestral de acetato de medroxiprogesterona, inhiben la
ovulación en la mayoría de las mujeres. El
DIU liberador de levonorgestrel, solo la inhibe en algunas,
y actúa más gracias a los efectos locales
en la cavidad uterina, atrofia endometrial y espesamiento
del moco cervical.
Contraindicaciones de los anticonceptivos
hormonales de sólo gestágenos
Son escasas las contraindicaciones absolutas
(Tabla
11), por lo que los AHSG son una opción segura
para la mayoría de las mujeres.
Algunos aspectos merecen comentarse.
a. Postparto. Puede iniciarse el uso inmediatamente si no
se está lactando, a diferencia de los AHC, con los
que se lacte o no están contraindicados los primeros
21 días postparto.
b. HTA. Hay un efecto hipoestrogénico en las usuarias
de AMP que puede reducir los niveles de colesterol HDL y
que puede persistir algún tiempo tras cesar el uso.
c. TVP/TEP. Aunque los AHSG pueden aumenta algo el riesgo,
este aumento es mucho menor que con los AHC.
Efectos secundarios de los AHSG
Los efectos secundarios graves son excepcionales
con estos métodos.
Mal control del ciclo
Es el principal inconveniente, ocurre en
un 75 por ciento de las usuarias en el primer año
y tiende a reducirse en años posteriores. Aunque
no implica riesgos para la salud de las mujeres si puede
influir de manera significativa en la aceptación,
y es el principal motivo de abandono en estos métodos.
Como siempre, y tal vez mas con los AHSG, el asesoramiento
previo es la clave para una buena aceptación de estos
cambios previsibles en el patrón de sangrado. Hay
un significativo porcentaje de amenorrea, mas con los implantes,
y entre ellos mas con el de ENG que con el de LNG. El sangrado
excesivo impredecible se da mas en los primeros meses de
uso y se relaciona mas con los cambios funcionales y estructurales
que ocurren en el endometrio que con las hormonas, por descamación
de algunas zonas y no de la totalidad de la superficie endometrial.
Los sangrados no suelen ser importantes, no son anemizantes.
Cefalea
Son leves y pasajeras, y se dan en un 8-10
por ciento, un porcentaje similar al de cefalea en las usuarias
de AHC. Como no se asocian a un mayor riesgo de ictus isquémico,
los AHSG están permitidos en los casos de migraña
con focalidad previa, pero se contraindican si esta debuta
o reaparece durante su uso.
Quistes de ovario
Su incidencia aumenta en las usuarias de
AHSG. Se debe a que inhiben la ovulación por frenar
la LH, pero no la FSH, que sigue estimulando el crecimiento
folicular. La mayoría son asintomáticos y
regresan espontáneamente, no precisando tratamiento
específico ni interrumpir el uso del método.
Metabolismo óseo
Algún estudio ha sugerido que el uso
de ADMP en mujeres jóvenes puede interferir en el
metabolismo óseo reduciendo el pico de masa ósea
a conseguir, sin que se haya demostrado que tenga trascendencia
clínica, y además la evidencia es muy débil.
No se ha demostrado este efecto en mujeres adultas. Hay
evidencia de que esto no ocurre con los implantes de LNG
ni de ENG. Con el DIU liberador de levonorgestrel, aunque
no hay estudios sobre su influencia en la masa ósea,
al alcanzarse menores concentraciones séricas de
LNG, tampoco debe afectarse la masa ósea.
Embarazo ectópico
Se ha postulado que estos métodos
al disminuir la motilidad tubárica y el transporte
del ovocito, podrían aumentar la incidencia de embarazos
ectópicos. Pero en términos absolutos, todos
los AHSG protegen del embarazo ectópico, al ser muy
eficaces en la prevención del embarazo. La minipíldora
de desogestrel, los implantes subdérmicos de etonogestrel
y la inyección trimestral de acetato de medroxiprogesterona,
al inhibir la ovulación, minimizan el riesgo de embarazo
ectópico. Con el DIU liberador de levonorgestrel,
dado que su índice de Pearl es del 0,1 por ciento,
la incidencia de ectópicos es también mínima
en términos absolutos, aunque en caso de producirse
un embarazo el riesgo de que este sea ectópico es
del 50 por ciento, mayor que con otros DIUS y con los demás
AHSG, pero aún así, arroja una tasa máxima
de ectópicos del 0,5 por 1.000. En las mujeres que
no utilizan anticonceptivos, las tasa de ectópicos
es de 10 por 1.000 mujeres año, mucho mayor que la
que se da con cualquiera de los AHSG.
Fertilidad posterior
Tras el uso de acetato de medroxi-progesterona,
el retorno de la fertilidad se retrasa hasta que desaparecen
los niveles plasmáticos del fármaco acumulado
en el tejido muscular en forma de preparado de depósito.
La ovulación puede tardar en aparecer hasta 6 meses
tras la interrupción del uso. La inyección
trimestral de acetato de medroxiprogesterona retrasa, pero
no disminuye la fertilidad. Con los demás AHSG el
retorno de la fertilidad es inmediato tras la interrupción
de su uso. Ninguno de los AHSG reduce las tasas posteriores
de fertilidad.
Aumento de peso
Hay resultados controvertidos con la minipíldora.
Algunos estudios con implantes no encuentran evidencia de
aumento de peso.
Mastalgia
Más del 10 por ciento de las mujeres
que usan la minipíldora refieren mastalgia, también
se presenta con otros AHSG, y a veces es causa de abandono
del método. No se ha aclarado su mecanismo.
Ventajas de los AHSG
Están indicados en mujeres con contraindicación
a los estrógenos (Por ejemplo, antecedentes de enfermedades
cardiovasculares, predisposición tromboembólica,
HTA, diabetes, migraña acompañada, fumadoras
de mas de 35 años), o en mujeres que no toleran algunos
efectos adversos de los estrógenos (Náuseas,
retención de líquidos, HTA 2ª a los AOC).
Producen menos alteraciones metabólicas y hematológicas.
Los efectos sobre la coagulación son mínimos
y no indican un mayor riesgo de trombosis. No hay efectos
sobre las funciones tiroideas, hepática, suprarrenal.
Hay menos riesgo cardiovascular que con los AOC. El estudio
de la OMS, “Collaborative Study of Cardiovascular
Disease and Steroid Hormone Contraception”8, no mostró
ningún aumento estadísticamente significativo
de riesgo en las usuarias de solo gestágeno, ni para
enfermedad cardiovascular global, ni para TEV, ictus o infarto
de miocardio por separado (Buenas evidencias para TEV e
ictus isquémico, pocos datos sobre cardiopatia isquémica).
No elevan la presión arterial. Es un método
que según la OMS pueden usar las mujeres con historia
de TVP, embolia pulmonar, diabetes, obesidad o HTA. La enfermedad
vascular ya no es considerada una contraindicación
para su uso, y en los EEUU se han revisado los prospectos
y eliminado la historia previa de enfermedad cardiovascular
como contraindicación para su uso. No obstante la
OMS recomienda no usar gestágenos ante una TVP en
fase aguda.
Los AHSG pueden utilizarse en el puerperio y en la lactancia.
Las puérperas permanecen en estado de hipercoagulabilidad
durante semanas después del parto. Los anticonceptivos
de sólo gestágeno no son procoagulantes.
No influyen en la cantidad y calidad de la leche. El momento
de iniciarlos es controvertido. Podría alterar la
lactogénesis cuando se inicia su uso antes de la
caída postparto de la progesterona natural, que es
un desencadenante. Cada vez hay más recomendaciones
para usarlos inmediatamente después del parto, aunque
para estimular la lactogénesis es preferible diferirlos
por lo mínimo 3 días postparto. La OMS recomienda
iniciar su uso al menos 6 semanas después del parto
en las mujeres que lactan.
El DIU liberador de levonorgestrel se está convirtiendo
en una valiosa herramienta terapéutica, tratamiento
de primera elección de la menorragia idiopática.
Los AHSG pueden ser útiles en el manejo de las menorragias
por miomas uterinos.
Los AHSG mejoran la dismenorrea. Todos los
AHSG al espesar el moco cervical dificultan el ascenso de
bacterias y reducen el riesgo de enfermedad pélvica
inflamatoria. Aunque hay pocos datos sobre la relación
AHSG y cáncer, hoy no hay pruebas de un aumento de
riesgo, al contrario, parece que protegen de algunos cánceres,
como el de ovario y endometrio. Los niveles altos de gestágenos
elevan el nivel convulsivante, lo que puede ser de ayuda
en mujeres epilépticas.
Implantes subcutáneos
Aunque hasta el año 2002 no se había
comercializado en nuestro país ningún implante,
hay una amplia experiencia mundial con estos sistemas subcutáneos
de liberación de gestágenos. El más
popular, a pesar de ser muy seguro y eficaz, sufrió
serios reveses por los cambios que provocaba en el patrón
de sangrado y por ser a veces difícil de retirar,
ya que consistía en 6 varillas, alguna de las cuales
eran a veces difíciles de localizar y/o extraer.
El éxito inicial acabó en un gran fracaso,
a pesar de tratarse de un método excelente. Pero
la experiencia de este implante ayudó para conseguir
mas avanzados implantes. Se recogen las características
de los implantes que podemos encontrar en nuestro medio
(Tabla
12).
Cilindro de etinil acetato de vinilo
Consiste en un único cilindro de EVA
(etinil acetato de vinilo), no biodegradable, de 2 mm por
40 mm, que contiene 68 mg de etonogestrel (ENG) para su
liberación sostenida durante 3 años, liberando
desde 60-70 microgramos/día las primeras semana,
hasta 25-30 microgramos/día al final del tercer año.
El etonogestrel (3-ceto-desogestrel), es el metabolito activo
del desogestrel, utilizado durante muchos años en
los anticonceptivos orales combinados (AOC). A las 8 horas
de su inserción ya se alcanzan concentraciones plasmáticas
suficientes. Los niveles plasmáticos máximos
de metabolito activo conseguidos con este cilindro son muy
inferiores a los alcanzados con los AOC que contienen desogestrel.
Su efecto anticonceptivo es debido principalmente a la inhibición
de la ovulación, pero también actúa
sobre el endometrio y sobre el moco cervical.
Es un anticonceptivo muy eficaz, con un índice de
Pearl de 0.05. Es además muy seguro, sin apenas efectos
nocivos relevantes para la salud de las mujeres, como la
mayoría de los métodos de gestágeno
solo. Tras la retirada del cilindro se produce un rápido
retorno a la fertilidad, siendo sus niveles plasmáticos
indetectables pasada una semana. Su mecanismo de inserción
es muy sencillo, apenas requiere 1-2 minutos, así
como el de retirada. Una vez insertado proporciona anticoncepción
durante 3 años. A pesar de que su precio (PVP 184
euros) parece algo elevado, se paga en un día la
anticoncepción de 3 años, y el análisis
económico demuestra que es coste-efectivo.
Implantes
de Levonorgestrel
Consite en dos varillas flexibles de elastómeros
de silicona, no biodegradables, de 43 mm de longitud y 2,5
mm de diámetro, que contienen cada una 75 mg de levonorgestrel
(LNG). La tasa de liberación diaria de LNG oscila
desde 100 microgramos/día el primer mes hasta 30
microgramos/día después de 3 años.
Su efecto anticonceptivo se mantiene al menos 5 años.
El LNG es un gestágeno ampliamente utilizado del
que se posee una gran experiencia. Sus mecanismos de acción
son similares a los del ENG, y aunque el efecto inhibitorio
de la ovulación con LNG es menor que con ENG, su
eficacia es asimismo muy elevada. El índice de Pearl
es de 0,0 a 0,8, según distintos estudios. Su predecesor,
ha demostrado su eficacia, índice de Pearl de 0,05,
y un perfil de seguridad excelente. Algunos estudios han
descrito mas fallos en las mujeres que pesaban mas de 70
kg en el momento de la inserción y en las menores
de 30 años, 0,16 por ciento. Este implante es una
excelente opción, y su PVP de 184 euros, también
es coste efectivo.
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