ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO3- La sexualidad de las mujeres, abordaje en Atención Primaria

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Entrevista clínica

Es fundamental una buena anamnesis. En ella se debe hacer constar de forma clara el motivo de consulta, cuándo se inició el problema, si es primario o secundario. Si la persona considera que hay algún punto de inflexión en su vida sexual y a qué desencadentes lo atribuye. Es importante preguntar con delicadeza sobre la infancia y adolescencia, si han existido abusos, sobre todo dentro de la familia o con personas conocidas, que son los más frecuentes. Cómo empezaron sus deseos y sus relaciones sexuales. Cuáles son sus fantasías y cuál es su identidad sexual.

Los problemas sexuales se deben situar en una historia sexual contextual, cuál es la relación de pareja, si tiene una relación cálida y cercana, si hay amor, proximidad y deseo. Es importante situar el resto de elementos vitales, si hay algún problema con el resto de la familia, algún problema laboral o económico. También valorar el nivel de carga doméstica y responsabilidades, si hay niños pequeños o personas mayores, si las tareas de la casa están distribuidas de forma equitativa o son una carga importante para la mujer. En resumen, el grado de cansancio y estrés por los problemas diarios.

Es importante hacer una recapitulación de las principales enfermedades que padece y de signos y síntomas que nos puedan orientar a patologías orgánicas: anemia, hipotiroidismo, enfermedades vasculares.

Exploración física
y pruebas complementarias

Ante una demanda por problemas sexuales puede ser necesaria una exploración física. Si la demanda es por disminución del deseo, de la excitación o por anorgasmia y hemos realizado una anmnesis detallada donde factores contextuales y emocionales parecen claramente implicados en el proceso, no es necesaria una exploración física ni ginecológica más allá de lo que marcan las normas de prevención habituales (tensión arterial, citologías periódicas). Las pruebas complementarias de exploración ginecológica pueden ser contraproducentes porque genitalizan innecesariamente el problema y no aportan ninguna información.

En casos de dispareunia y dolor vulvar es obligada la exploración ginecológica para descartar procesos que pueden producir dolor. Se aconseja una exploraron vulvar para valorar atrofia y lubricación, color de la piel, presencia de lesiones, episiotomías o otras intervenciones, infecciones (herpes, bartolinitis, forúnculos, quistes, condilomas). Valorar por tacto el tono muscular vaginal, sobre todo en casos de vaginismo) y realizar un tacto bimanual para localizar el dolor en la zona abdominal, palpar anexos, buscar masas. También es útil realizar cultivos vaginales para descartar infecciones. Pueden ser necesarios cultivos de orina ante incontinencia aguda o infecciones urinarias de repetición. La exploración con especulum permite observar el cuello y los fondos de saco vaginales. Es importante asegurar el descarte de procesos malignos, con el test de papanicolau, el estudio de los sangrados vaginales postmenopáusicos y la realización de una ecografía transvaginal ante sospecha de masas.

Si existe la sospecha de procesos crónicos y comorbilidad orgánica que pueda ser importante en el proceso (diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, afectación neurológica, enfermedades pulmonares, enfermedades del tejido conectivo) se realizarán exploraciones dirigidas a valorar la enfermedad de base y su influencia sobre la esfera sexual, tanto exploraciones generales (frecuencia cardiaca, pulsos periféricos, capacidad vital pulmonar, edemas periféricos) como ginecológicas (sensibilidad, sequedad vulvar). Si existe sospecha de afectación neurológica se debe realizar un examen neurológico genital explorando la sensibilidad a presión y calor y valorando el tono vaginal y anal. Si pueden existir alteraciones cromosómicas o hipogonadismo con déficit hormonal, se estudiaran los caracteres sexuales secundarios y distribución del vello y de la grasa. Se debe documentar y valorar cómo están colocados los catéteres urológicos y los estomas en mujeres con patología urológica o intervenciones previas. En las intervenciones ginecológicas, sobre todo las realizadas por vía vaginal, valorar la forma, amplitud y longitud de la vagina, así como las cicatrices.

Los exámenes hormonales no se deben realizar por rutina. Sólo son necesarias si hay una sospecha de patología endocrina: hipogonadismo, alteraciones endocrinas de la producción de corticoides, hipotiroidismo. No sería necesaria una analítica para valorar el inicio de la menopausia, aunque muchas veces sea solicitada por la propia paciente, porque la asociación entre el inicio de la menopausia y la aparición de problemas sexuales no esta nada clara. La deprivación de estrógenos parece que es más importante a nivel local (atrofia, sequedad). La medición del nivel de testosterona para valorar el hipotético síndrome femenino de déficit androgénico esta contraindicado. No se sabe en que condiciones medir la testosterona, que tipo medir ni cuáles son sus valores normales. De hecho se duda de la existencia del síndrome en sí mismo. Sin embargo, podemos encontrarnos en los próximos meses con una avalancha de demandas de estudios de testosterona porque son el caballo de batalla de nuevas formulaciones propuestas para aumentar el deseo sexual y que comentaremos posteriormente.

Test diagnósticos

Existen varios test diagnósticos para medir el grado de DS. Algunos de ellos se han desarrollado ad hoc para valorar el efecto de los medicamentos en los ensayos clínicos. En castellano existe el cuestionario de Función Sexual de la Mujer, validado y desarrollado para la Atención Primaria. Consiste en 14 preguntas autoadministradas que valoran las diferentes fases de la respuesta sexual femenina y permiten una aproximación diagnóstica.

 

 

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