ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO3- La sexualidad de las mujeres, abordaje en Atención Primaria

MANEJO TERAPÉUTICO. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO

Abordaje Psicoterapéutico de Soporte

En la Consulta de Atención Primaria, la Psicoterapia de Soporte, es la aplicación de técnicas de intercambio verbal entre el profesional sanitario y la paciente. Desde nuestra experiencia podemos utilizar la técnica a distintos niveles, según nuestras posibilidades o habilidades, que siempre da resultados. El objetivo de esta intervención, es ofrecer un lugar de Escucha a la paciente para establecer un vínculo terapéutico donde se puedan exponer de forma confidencial los problemas y sea posible después una orientación de cómo afrontarlos. Lo fundamental es crear un clima de serenidad, para que disminuya el malestar, ya que así ofrecemos espacios para crear soluciones nuevas.

Hay que valorar el problema, la conducta, los pensamientos relacionados, las actitudes y las emociones relacionadas con el tema. La técnica es siempre preguntar que siente y explorar si podría sentirlo diferente, proponiendo una visión alternativa sin presionar. Apoyar la ruptura de rutinas en los problemas concretos. Animar a experimentar sensaciones.

La relación terapéutica ha de ser de confianza, pero sobretodo hay que huir de las actitudes paternalistas y directivistas. Transmitir el concepto de placer sexual como algo legítimo. Debemos tener presente que muchas de las situaciones y problemas que se relacionan con el tema no se van a poder solucionar, pero hay que encontrar alguna posibilidad intermedia positiva, que le de confianza, una salida. Hay que transmitir el mensaje de que el problema es manejable, que no es lo mismo que desaparezca.

Explicar las posibilidades terapéuticas que hay para afrontar el problema. Dar explicaciones claras y comprensibles, de terapias específicas y tratamientos farmacológicos. Dar información de otras aproximaciones terapéuticas, de relación de pareja, grupos de relajación. Estimular a la paciente que empiece iniciativas a nivel familiar, social o laboral.

Es importante también estimular el conocimiento del propio cuerpo y de las sensaciones que experimentamos en él, podemos aconsejar practicar los ejercicios de Kegel, el autoerotismo y la masturbación.

Hay que mantener la relación terapéutica de confianza ,en las consultas siguientes, preguntar por la situación, señalar los cambios positivos que apreciamos respecto a la persona , si está más tranquila, más contenta , más relajada, y ver si los comparte. Valorar los tratamientos que se hacen, los problemas que pueden surgir, hacer aclaraciones y puntualizaciones. Expresar nuestra disponibilidad y apoyo para el seguimiento.

DERIVACIóN A TERAPIAS ESPECÍFICAS

Terapias cognitivas

El objetivo de esta técnica es identificar las distorsiones cognitivas, proponiendo alternativas racionales y actitudes positivas a las creencias irracionales y los pensamientos distorsionados. Se considera que los pensamientos que tenemos rigen nuestra conducta y nuestro estado de ánimo. Los pensamientos negativos, sobre nosotras mismas, el mundo o el futuro bloquean nuestra conducta y producen padecimiento. Permite trabajar la valoración de nuevos roles de comportamiento respecto al sexo.

Terapias conductuales

El objetivo seria modificar la conducta, definiendo tareas que la paciente ha de realizar entre las sesiones. Se trata de identificar las conductas anómalas productoras de malestar para después poder enseñar una serie de habilidades para modificar estos comportamientos problemáticos. Se pueden planificar actividades referentes al sexo, utilizar técnicas de relajación, ensayar habilidades sociales y comportamiento asertivo. El tratamiento cognitivo-conductual (desensibilización sistemática y masturbación dirigida) ha demostrado ser efectivo en los trastornos del orgasmo. La orientación del tratamiento debe ir dirigido a maximizar la estimulación y minimizar la inhibición. Por un lado, estimulaciones prolongadas, masturbación, uso de juguetes sexuales –vibradores, dildos, bolas chinas-, uso de la musculatura vaginal con alternancia de contracción y relajación, práctica de los ejercicios de Kegel y la elaboración de fantasías sexuales pueden ser técnicas útiles. Para minimizar la inhibición se han utilizado técnicas y juegos de ‘distracción’ con fantasías independientes de la situación, música, autoobservación como si la mujer estuviera ajena a la práctica sexual que está realizando. Para el vaginismo existen técnicas de feed-back perineal con resultados prometedores.

Terapias psicodinámicas

Basadas en la relación terapeuta-paciente para experimentar nuestros sentimientos, comportamientos y pensamientos, respecto a nosotros mismos y nuestro entorno. Se trabaja la sexualidad desde las relaciones entre la mente y los sentimientos, es decir, desde nuestras concepciones internas y fantasías con las expresiones externas, desde el deseo. Pone en contacto el conocimiento inconsciente con el conocimiento consciente.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

La FDA no ha aprobado ningún medicamento con la indicación explícita de la disfunción sexual femenina. En Europa, se aprobó recientemente el uso de parches de testosterona en la indicación exclusiva de disminución del deseo sexual en mujeres anexectomizadas. Sin embargo, desde la industria farmacéutica se ha propuesto el uso de diferentes sustancias sin, insistimos, indicación específica (Tabla 5).

Agonistas dopaminérgicos

La apomorfina sublingual tiene aprobado el uso para la disfunción eréctil masculina. Está en fase experimenta en dosis de 2 ó 3 mg para trastornos de la excitación y disminución del deseo sexual en mujeres.

Sistema del óxido nítrico

El sildenafilo, también aprobado para la disfunción eréctil se está ensayando en mujeres. El óxido nítrico actuaría por un mecanismo similar al que actúa en el varón, provocando en la mujer un aumento en la vascularización de los cuerpos cavernosos del clítoris y se propone su uso para aumentar la excitación en casos donde hubiera una afectación del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, por el mismo mecanismo de acción, parece que no sería efectivo si existe una disminución del deseo asociada.

Andrógenos

Se ha hablado de un hipotético síndrome de déficit androgénico en mujeres, asociado a la edad y responsable de la presencia de disfunción sexual. Esta hipótesis no se ha podido demostrar y los tratamientos que hacen referencia a la terapia sustitutiva con testosterona adolecen de una falta de base fisiopatológica que los hace frágiles. Una revisión Cochrane reciente evalúa los riesgos y los beneficios de agregar testosterona a la THS en peri y postmenopausia.

Concluye, que la administración de andrógenos exógenos mejora diferentes dominios de la función sexual: actividad sexual y frecuencia del coito, respuesta sexual, deseo y puntuación combinada de función sexual medida con cuestionarios validados (BISF-W, SIQ, 10-item SA) y empeora el perfil lipídico con un efecto negativo sobre el HDL de hasta 17 unidades en 24 meses de seguimiento. La revisión aconseja el uso de estos datos con cautela, ya que la información general de los efectos secundarios de la testosterona en todos los estudios se consideró inadecuada.

Actualmente está aprobado en España la comercialización del parche transdérmico liberador de testosterona (300 microgramos en 24 horas) comercializado por un laboratorio europeo. La indicación es para mujeres con menopausia quirúrgica (histerectomía y anexectomía) con asociación de un estrógeno. En 2004, la FDA denegó la autorización a este mismo medicamento, por cuestionar el significado clínico de las mejoras estadísticas en la satisfacción sexual y por unos defectos en la estimación de los riesgos. Los efectos secundarios, aparte de la alteración del perfil lipídico, incluyen hiperglicemias, fallo hepático, hirsutismo, acné y ganancia ponderal. Aumenta el riesgo de carcinoma de mama y de mortalidad cardiovascular, debido al efecto estrogénico, producto de la metabolización de la testosterona.

Se ha observado que la tibolona, esteroide sintético con actividad estrogénica y androgénica utilizada para los síntomas de la menopausia, mejora la función sexual en todas las fases, deseo, excitación y orgasmo, pero también los estudios tienen grandes limitaciones, no están diseñados para medir este efecto y, sobre todo, los efectos secundarios de la tibolona, sobre todo el aumento del cáncer de mama ha quedado bien establecido.

Estrógenos

De forma indirecta, por los resultados de algunos estudios, se ha sugerido que la terapia hormonal sustitutoria mejoraría la función sexual en la menopausia por sus efectos locales sobre la atrofia y la sequedad genital y sobre los síntomas vasomotores. Sin embargo no se ha realizado ningún estudio diseñado explícitamente para valorarlo, los test que se han utilizado para llegar a estas conclusiones no estaban validados para buscar problemas sexuales y las mujeres incluidas en los estudios no se seleccionaron en función de las quejas sobre su vida sexual. Por otro lado, desde la publicación de los resultados sobre la cohorte del Women’s Health Initiative, es conocido el exceso de riesgo de este tratamiento para el aumento de eventos cardiovasculares, especialmente tromboembólicos y la incidencia de cáncer de mama y útero y por lo tanto, la valoración coste-beneficio desaconseja el uso de la THS con esta indicación.

Tratamientos tópicos

Los lubricantes al agua son utilizados desde hace tiempo para la sequedad vaginal, especialmente en la post-menopausia. Son muy útiles para el síntoma aislado que, por otra parte, es frecuente. Ofrecen la ventaja de su bajo coste, práctica ausencia de efectos secundarios y dispensación libre por las farmacias y tiendas especializadas en sexo.

En los últimos años, ante el potencial de mercado de las mujeres en la peri y postmenopausia con problemas de lubricación, existe un extenso surtido de parafarmacia especializado. También se encuentran disponibles, cremas y geles vulvovaginales que presentan en su composición precursores del oxido nítrico, sobre todo l-arginina, y prostaglandinas como el alprostadilo, con un supuesto efecto vasodilatador local.

Las cremas con estrógenos tópicos son bastante utilizadas en la Atención Primaria, pero no debemos olvidar que también existe una absorción con la aplicación local con todos los efectos secundarios de los estrógenos: hiperplasia endometrial y neoplasia de mama.

Bupropion

Se está ensayando con medicación psicoactiva noradrenérfica y dopaminérgica a partir del conocimiento de los efectos secundarios sexuales de los ISRS. Con el bupropion, en estudios a corto plazo, se ha encontrado una mejora de la capacidad orgásmica y de la excitación, pero no del deseo sexual inicial, con un amento del nerviosismo y del insomnio.

MÉTODOS FÍSICOS

La FDA aprobó en hace tres años un aparato llamado Eros-CTD que consiste en una pequeña ventosa colocada sobre el clítoris que, mediante un mecanismo de succión, aumenta el flujo sanguíneo y la congestión en la zona genital. Existen diferentes modelos, disponibles sobre todo en tiendas especializadas de productos sexuales, que funcionan con el mismo mecanismo y el mismo objetivo de aumentar la vascularización, basándose en los mismos principios de vacío que se ha utilizado para aumentar la irrigación del pene en los varones.

En la mayoría de DSF, la estrategia de abordaje principal debe ser conductual, sea individual o en pareja, ya que los nuevos medicamentos para la DSF deben demostrar todavía su pertinencia, su utilidad y su seguridad. Las vías de investigación sobre fármacos que actúan en la respuesta sexual femenina se han criticado porque pretende solucionar la disfunción sexual de las mujeres en un apartado donde son especialmente poco sensibles. Al repasar el ciclo de respuesta sexual, ya se ha comentado la escasa sensibilidad de la mayoría de las mujeres a identificar como un aumento de la excitación, tanto la ingurgitación clitoridea como la lubricación vaginal, por lo tanto, una mejora a este nivel no llevará un aumento del arousal ni del deseo.

 

 

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