PROBLEMAS METABÓLICOS Y ENDOCRINOLÓGICOS
CAPÍTULO2- Diabetes: novedades en el tratamiento

ESTRATEGIA DE INSULINIZACIÓN

La estrategia actual de insulinización tal como recoge el algoritmo de tratamiento recomendado por ADA y EASD se basa en multitud de estudios que han comparado unas pautas de tratamiento con otras, seleccionándose finalmente como la más adecuada aquella estrategia que produce mejor control metabólico con menor ganancia de peso y menor número de hipoglucemias. Así la estrategia de insulinización planteada es sencilla de realizar y perfectamente asumible desde la Atención Primaria.

En dicha estrategia se mantiene siempre parte del tratamiento oral, preferiblemente metformina aunque podrían mantenerse otros fármacos si fuera interesante para optimizar el control y se añade insulina basal al tratamiento.
En las Figuras 4 y 5 se presenta el algoritmo de insulinización. Como puede apreciarse se inicia el tratamiento asociando una insulina basal. Se denominan así aquellas insulinas que intentan asemejarse a la secreción fisiológica basal de insulina que se mantiene bastante constante durante las 24 horas del día, en contraposición con la insulina prandial que se segrega en respuesta a la ingesta de alimentos. La dosis inicial es de unas 10 UI o bien 0,2 UI/Kg independientemente de cuál se utilice y su administración es nocturna, si bien insulina glargina podría administrarse en cualquier momento del día. A partir del inicio de la insulina basal se realiza el ajuste de dosis incrementando la insulina en periodos no inferiores a 3 días y realizando dicho ajuste a través de la glucemia basal en ayunas (fijando un objetivo en torno a 80-130 mg/dl).

Una vez alcanzado este objetivo se esperarán 3 meses y se realizará una HbA1c para evaluar el grado de control.

Si en esta situación del esquema denominada Basal + antidiabéticos orales (ADOs) persistieran cifras de mal control de hemoglobina glucosilada pasaríamos al siguiente escalón denominado Basal + Uno, de manera que asociaríamos una dosis de insulina rápida en una de las comidas. Las recomendaciones de ADA-EASD recomiendan determinar las glucemias preprandiales para a partir de ellas, determinar en qué comida administraremos el pinchazo de insulina rápida, el cual debería de administrase en la comida previa a la glucemia preprandial más elevada iniciando el tratamiento con 4 UI y ajustando hasta cifra objetivo (80-130 mg/dl) de la glucemia preprandial que estamos atacando. Una vez alcanzada esta situación, esperaremos 3 meses y volveremos a repetir la HbA1c para evaluar grado de control.

En caso de no lograr un control adecuado se realiza la misma estrategia para añadir un segundo pinchazo de insulina rápida (Basal + dos) o incluso en el siguiente escalón Basal + tres.

Si a pesar de haber logrado ajustar las dosis de insulina rápida con buen control de glucemias preprandiales, se mantuviera elevada la hemoglobina glucosilada, deberíamos de ajustar las dosis de insulina rápida a través de las glucemias post-prandiales.

INSULINAS BASALES

Como hemos comentado previamente, se denominan así aquellas insulinas que intentan asemejarse al perfil de secreción basal de insulina. Las insulinas que cumplen este criterio son: insulina NPH, NPL, glargina y detemir. De ellas NPL, glargina y detemir son análogos de insulina.
Desde el punto de vista de su eficacia, medida por la capacidad de disminución de HbA1c, ninguna ha demostrado ser superior a las demás. Como hemos comentado todas se administran por la noche al momento de acostarse (bed-time) salvo glargina que podría administrase a cualquier hora del día.
Respecto a su seguridad, glargina y detemir presentan menor número de hipoglucemias, especialmente nocturnas y menor ganancia de peso que NPH.

ANÁLOGOS DE INSULINA

Los análogos de insulina son moléculas de insulina en las que se ha cambiado alguno de sus aminoácidos por otro.
Actualmente disponemos de tres análogos de acción rápida (más rápida que la insulina rápida/regular, por lo que se denominan ultrarrápidas) la insulina lispro, la insulina aspart e insulina glulisina, todas con un perfil parecido y la insulina glargina, detemir y NPL que son análogos de acción prolongada.

Insulina Lispro

Es un análogo sintético de la insulina, que se obtiene con una modificación de aminoácidos de la cadena de insulina, cambiando lisina por prolina.

Su absorción es más rápida (10-15 minutos) y su pico máximo más precoz (1 hora), más elevado y de menor duración (5 horas) que el de la insulina regular.

Sus principales ventajas son que reduce más la glucemia postprandial, que provoca menor número de hipoglucemias y que no precisa intervalo entre su administración y el momento de la ingesta. Diversos ensayos clínicos han puesto de manifiesto la no existencia de diferencias en cuanto a efectos adversos globales entre insulina lispro e insulina regular.

La insulina NPL (Neutral Protamine Lispro), se obtiene a partir de insulina lispro retardándola con protamina (del mismo modo que la insulina regular o rápida se retarda con protamina, convirtiéndose en NPH). Su acción, es por tanto, intermedia con un perfil de acción muy similar al de la insulina NPH. Su función, como todas las insulinas intermedias, es proporcionar un ritmo de insulina basal a lo largo del día.

El análogo NPL, de acción intermedia, al mezclarse con LisPro, ultrarrápida, permite mezclas prefabricadas con un perfil de acción bifásico.

Insulina Aspart

Es un análogo sintético de la insulina, que se obtiene invirtiendo el aminoácido prolina de la posición 28 de la cadena beta por aspártico. Farmacocinética similar a la insulina lispro: un pico de acción más rápido y corto que la insulina regular, y por tanto, una acción ultrarrápida.

Insulina Glulisina

Recientemente aprobada se trata de un análogo rápido de insulina que no difiere básicamente de los análogos rápidos comercializados hasta el momento actual.

Las principales ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina rápida/regular derivan de su absorción más rápida y son: su efecto hipoglucemiante es más precoz y por tanto coincide con el mayor pico glucémico consecuencia de la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia postprandial. Por ello se reduce significativamente la incidencia de hipoglucemias. Se administra inmediatamente antes de comer, de manera que es más cómodo para el pacientey su perfil de seguridad es similar al de la insulina rápida/regular.

Una reciente revisión Cochrane que analizaba la eficacia de los análogos rápidos frente a insulina regular no ha encontrado diferencias significativas en el uso de cualquiera de las alternativas especialmente en diabetes tipo 2.

Insulina Glargina

Análogo sintético de insulina que tiene un perfil de acción de 24 horas, uniforme, sin picos significativos por lo que se habla de acción prolongada: aporta un nivel de insulina constante, parecido a la secreción basal pancreática.
Estudios controlados han demostrado que la insulina glargina es igual de eficaz que la insulina NPH en cuanto al buen control glucémico con una menor ganancia de peso y una menor incidencia de hipoglucemias nocturnas.

Insulina detemir

Análogo sintético de insulina de perfil de duración intermedio, puede administrarse una o dos veces al día, sin picos significativos. Frente a NPH es igual de eficaz respecto al control glucémico con menor número de hipoglucemias y menor ganancia de peso.

El perfil de acción de las diferentes insulinas se representa en la Figura 6.

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