RIESGO CARDIOVASCULAR
CAPÍTULO1-
Hipertensión arterial ¿qué hay de nuevo?
VALORACIÓN CLÍNICA
DEL HIPERTENSO. DIAGNÓSTICO
Actualmente se clasifica la HTA, según
los últimos documentos, reciente Guía de la
SEH-SEC 20073, del 7º JNC1 y las de las OMS-ISH2, como
la elevación persistente de la PA por encima de unos
límites considerados como normales. Por consenso
y en base a un criterio de riesgo poblacional se define
la HTA como la elevación de las cifras de PAS $140
mmHg y/o PAD $90 mmHg. En situaciones especiales como los
pacientes diabéticos se considerara hipertenso, a
todo diabético con PAS $130 mmHg y/o PAD $80, también
a los hipertensos con enfermedad renal crónica, una
de las novedades del último consenso europeo 2007,
es considerar este criterio para todos los pacientes con
riesgo alto o muy alto de ECV (pacientes con ictus, infarto
de miocardio)3. Si el paciente con enfermedad renal presenta
proteinuria mayor de 1gr/24h se considera HTA con cifras
de PA iguales o superiores 125/75 mmHg. Se mantiene la clasificación
previa, insistiendo en que la HTA sistólica aislada
también tiene grados y que la presencia de presiones
arteriales diastólicas muy bajas (PAD<60 mmHg)
supone un riesgo adicional. La Guía 2007 de la SEH-SEC3,
evitan la utilización de los términos leve,
moderada o grave para evitar confusiones con la valoración
del riesgo cardiovascular (RCV). El aspecto a destacar es
que el umbral para definir HTA y la necesidad de tratamiento
debe ser flexible basado, no únicamente en el nivel
de presión arterial, sino también en el perfil
de RCV3 (Tabla
2).
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HIPERTENSO
La evaluación clínica del hipertenso
tiene como objetivos:
1º. Establecer los niveles de presión arterial.
2º Identificar posibles causas secundarias de HTA.
3º Evaluar riesgo cardiovascular global en el hipertenso,
deterioro en órganos diana, enfermedades concomitantes
y estados clínicos asociados.
EVALUACIÓN INICIAL
No hay grandes novedades en la evaluación
del hipertenso, siguen ganado fuerza y reafirmándose,
por una parte la monitorización del de la HVI con
ECG no solo como la presencia o ausencia de HVI también
la evolución de los parámetros cuantitativos
(voltaje) como forma de evaluar la lesión cardiaca,
a la que se le suman las alteraciones del ritmo como la
FA. En la evaluación renal se establece como un excelente
marcador de lesión renal y arterial precoz la microalbuminuria
determinada en orina primomatinal como cociente albúmina/creatinina
y también se su cuantificación y monitorización,
así mismo la estimación del filtrado glomerular
con las diferentes formulas utilizando la creatinina sérica
se reconoce como uninstrumento simple de cómo medir
y monitorizar la función renal. Se debe realizar
a todo paciente diagnosticado de HTA3.
Historia clínica (antecedentes familiares y personales):
1º Desde cuando padece de la PA y cuales son sus niveles
anteriores de presión.
2º Antecedentes relacionados con una posible HTA secundaria:
Historia familiar de enfermedad renal; sustancia o fármacos
hipertensores; abuso de alcohol o sal en la dieta y si ronca
por la noche.
3º Factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad
cardiovascular: enfermedad cardiovascular precoz, dislipemias,
tabaquismo, hábitos alimenticios, sedentarismo.
4º Síntomas de daño de órganos
diana, como: dolor de cabeza, mareo, visión borrosa,
déficit sensorial o motor, palpitaciones, dolor precordial,
disnea, edemas de tobillos, poliuria, nicturia, polidipsia,
coluria-hematuria; dolor claudicante al deambular, frialdad
de extremidades (daño en las arterias periféricas).
5º Tratamientos anteriores, si ha recibido tratamiento
para la HTA eficacia del mismo y reacciones adversas.
6º Factores medio ambientales y familiares relacionados
con la HTA (estrés laboral, ambiente familiar conflictivo).
Exploración física tiene como objetivo detectar
signos que nos alerten que podamos estar ante una HTA secundaria,
y detectar precozmente el daño en órganos
diana:
1º Inspección, coloración, estigmas y
lesiones en piel.
2º Palpación de pulsos, exploración cardiaca,
palpación abdomen, soplos abdominales, soplos y palpación
renal.
3º Una de las novedades en la exploración del
paciente hipertenso es la exploración de la obesidad
abdominal con el fin de detectar un síndrome metabólico3:
circunferencia abdominal en bipedestación se considera
que hay obesidad si el perímetro de cintura es >
102 cm en varones y 88 cm en mujeres. Peso y talla, cálculo
del índice de masa corporal.
4º Fondo de ojo: exploración obligatoria en
pacientes con HTA y diabetes.
Exploraciones complementarias:
1º Hemograma.
2º Bioquímica: Glucemia en ayunas,
sodio, potasio, creatinina, a. úrico, colesterol
total y fracciones lipídicas.
Estimación del filtrado glomerular, de gran importancia
para la detección insuficiencia renal y para la monitorización
de la función renal, al alcance de todos los Médicos
de Familia, se debe realiza una mediante la Fórmula
de Cockcroft-Gault o la formula del MDRD.
3º Orina: sedimento y anormales.
4º Microalbuminuria (cociente albumina/creatinina en
orina primomatinal).
5º Electrocardiograma (ECG): valorar alteraciones del
ritmo, conducción, anomalías en la repolarización
y presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Otras exploraciones se realizarán en función
de sospecha de formas secundarias o complicadas de HTA (ecocardiograma,
Doppler de carótidas, Índice tobillo/brazo
con Doppler, ecografía renal, etc.).
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
El cálculo del riesgo cardiovascular
es una estrategia valida para priorizar la prevención
cardiovascular. La Guía de le SEH-SEC 20073, se sigue
proponiendo la misma tabla de clasificación del RCV
si bien se introducen algunas particularidades. Haber presentado
una enfermedad clínica asociada implica un RCV muy
elevado incluso con PA normal.
Se incluye el síndrome metabólico en la casilla
de diabetes mellitus, 3 o más factores de RCV y lesión
de órganos diana (LOD). Aparecen modificaciones interesantes
entre los factores que influyen en el pronóstico:
desaparece la Proteína C reactiva, disminuye el dintel
de colesterol total y de LDL-colesterol y se incluye la
glucemia basal alterada y la intolerancia a los hidratos
de carbono. Especial énfasis se hace con relación
a la investigación de LOD antes y durante el seguimiento:
entre los marcadores renales incluyen el aclaramiento de
creatinina, se señala la hipertrofia ventricular
concéntrica como de mayor riesgo, se añade
la velocidad de la onda del pulso y el índice tobillo/brazo.
Por último, destacar que se recomienda considerar
el RCV relativo en los sujetos más jóvenes.
Las recomendaciones del PAPPS del 20055, se adhieren a las
del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario
para la Prevención Cardiovascular) adaptación
Española de las Guías Europeas de Prevención
Cardiovascular, basadas en el Proyecto SCORE8. Se establecen
los siguientes niveles de riesgo.
Pacientes de alto riesgo de desarrollar un evento cardiovascular:
1º. Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad
arterial periférica o enfermedad cerebrovascular
arterioesclerótica.
2º. Individuos asintomáticos
que presentan:
a) Varios factores de riesgo que dan lugar a un riesgo actual
igual o mayor al 5 por ciento de desarrollar un evento mortal
cardiovascular en los próximos 10 años (calculado
con el sistema SCORE).
b) Valores muy elevados de un solo factor de riesgo: Colesterol
Total $8 mmol/l (320 mg/dl), colesterol-LDL $6 mmol/l (240
mg/dl), presiones arteriales sistólicas $180 mmHg
o diastólicas $110 mmHg.
c) Pacientes con diabetes tipo I con microalbuminuria, o
con diabetes tipo II.
Pacientes de riesgo moderado de desarrollar un evento cardiovascular:
• Pacientes que presentan tabaquismo o algún
factor de riesgo con una elevación menos intensa
(dislipemia o hipertensión arterial) y un riesgo
calculado con el sistema SCORE <5 por ciento. El riesgo
puede ser mayor del clasificado por las tablas en varias
situaciones, los conocidos como modificadores riesgo, el
riesgo cardiovascular puede ser mayor que el indicado por
las tablas cuando el sujeto se aproxima a la siguiente categoría
de edad; sujetos asintomáticos con evidencias preclínicas
de arterioesclerosis (doppler, calcificaciones arteriales,
etc…); personas con antecedentes familiares de primer
grado de enfermedad cardiovascular precoz (mujeres antes
de los 65 y varones antes de los 55); sujetos con colesterol
HDL bajo; triglicéridos altos; glucemia alterada
en ayunas o baja tolerancia a la glucosa; sujetos obesos
o sedentarios. Todas estas circunstancias deben ser tenidas
en cuenta como modificadores de riesgo al alza.
• Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: Pacientes
sin factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión
arterial, dislipemias o diabetes).
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