RIESGO CARDIOVASCULAR
CAPÍTULO1-
Hipertensión arterial ¿qué hay de nuevo?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIóN
ARTERIAL
Los objetivos generales del tratamiento del
paciente hipertenso son: reducir morbimortalidad cardiovascular
y mejorar la calidad de vida de los pacientes, lo cual implica
evaluar y evitar el riesgo asociado al uso de fármacos.
Objetivos de tratamiento
El objetivo operativo es el descenso de la PA a cifras menores
se 140/901-3. Los consensos internacionales coinciden en
la necesidad de bajar las cifras PA a los diabéticos
por debajo de 130/801-3, incluyendo también a los
hipertensos con enfermedad renal crónica, en el último
consenso europeo 2007 se recomienda para todos los pacientes
con riesgo alto o muy alto de ECV (pacientes con ictus,
infarto de miocardio)3. Si el paciente con enfermedad renal
presenta proetinuria mayor de 1gr/24h el objetivo terapéutico
son cifras de PA inferiores 125/75 mmHg. La Guía
2007 de la SEH-SEC3, en diferentes puntos del documento
se señala que la reducción de la PA per se
es la que condiciona el beneficio del tratamiento antihipertensivo,
aunque determinados grupos farmacológicos han demostrado
ventajas añadidas en determinadas condiciones.
INICIO DE TRATAMIENTO
El inicio del tratamiento, se deben de valorar
varios aspectos, como son nivel de presión arterial
inicial, el riesgo cardiovascular, la afectación
o no de órganos diana en forma de lesión o
enfermedad clínica establecida. Las recomendaciones
del CEI-PC para el inicio del tratamiento de la HTA, adaptación
para España de la Guía Europea Prevención
Cardiovascular en la Practica Clínica9, de la cual
forma parte la semFYC, y cuyas recomendaciones también
son asumidas por el PAPPS.
Pacientes con Riesgo
< 5 por ciento
• Si su PA es $140/90 y #180/110, se
deben aconsejar modificaciones estilo de vida (MEV) de 3
a 6 meses, con repetidas medidas de su PA.
Al cabo de 3 a 6 meses valoraremos su PA: si la PA <140/90,
se mantienen las modificaciones de estilo de vida, se realiza
un seguimiento anual. Si la PAD esta entre 90-94 y/o la
PAS esta entre 140-149 mmHg, se refuerzan las modificaciones
de estilos de vida y seguimiento, se iniciara tratamiento
farmacológico según preferencias del paciente.
• Si su PA es $180/110 el tratamiento farmacológico
deberá iniciarse de inmediato.
lesión de órgano diana
(LOD)
Independientemente del riesgo cardiovascular
del paciente, si este presenta lesión de Órgano
Diana, deberá iniciarse tratamiento farmacológico
si su PA $140/90 mmHg. Lesión de Órgano Diana:
Hipertrofia V.I. (ECG o Ecocardiograma);
Ligero incremento de la creatinina sérica (H 1,3-1,5,
M 1,2-1,4 mg/dl); Microalbuminuria-proteinuria (cociente
albumina/creatinina =30 mg/gr); Evidencia ultrasónica
de engrosamiento de la pared arterial (espesor intima media
de la carótida $ 9 mm) placa ateroesclerótica
o índice tobillo/brazo < 9.
Pacientes con Riesgo $ 5 por ciento
• Si PAS < 140/90 mmHg no precisan
tratamiento antihipertensivo, exceptuando los pacientes
con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica
en los que se debe iniciar si la PA se mantiene $ 130/80
mmHg a pesar de las modificaciones del estilo de vida.
• Los sujetos con PAS > 140 o PAD > 90 mmHg
sostenida, también requerirán tratamiento
farmacológico, siendo la meta conseguir unas cifras
de presión arterial inferiores a 140/90 mm Hg. (Figura
2).
MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA
Modificaciones de estilo de vida (MEV), siempre
se deben de establecer como primer tratamiento, además
debe de seguirse con ellas en todos los casos de HTA incluidos
los pacientes con tratamiento farmacológico. El objetivo
de las MEV es bajar a PA, control de los factores de riesgo
cardiovascular y reducir el número y las dosis de
fármacos si estos son necesarios, así lo demuestra
el estudio PREMIER10, donde las MEV no solo disminuyen el
riesgo de enfermedad cardiovascular, también una
parte importante de pacientes volvieron a ser normotensos
y no precisar tratamiento farmacológico. Las modificaciones
en los estilos de vida que han demostrado mayor eficacia
para reducir la PA son1:
– Perder al menos 4 Kg peso si el IMC $ 27, es la
medida más eficaz en estas condiciones.
– Reducir la ingesta de alcohol <15-20 g/día
en mujeres y <30 g/día en varones.
– Actividad física adecuada a la edad y al
grado de entrenamiento, isotónica. Intensidad 60-80
por ciento FC máxima (poder hablar mientras se hace
ejercicio). Al menos tres días a la semana y de una
duración de al menos 30 minutos.
– Dieta: Reducir la ingesta de sal, a menos de 6 gr.
día. Incrementar, la ingesta de potasio. Se recomienda
una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos
desnatados, junto con una reducción de las grasas
totales y sobretodo de ácidos grasos saturados.
– Recomendar siempre y en todas las consultas, el
abandono del tabaquismo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Consideraciones al iniciar el tratamiento
farmacológico: Valorar características de
pacientes y comorbilidad, iniciar monoterapia a dosis mínimas
según fármaco, principalmente. Valorar combinaciones
con efectos aditivos o sinérgicos, el resto de combinaciones
aunque no están contraindicadas deben evitarse. Valorar
fármacos con duración de 24h (índice
T/P > 0,5) Cualquier grupo terapéutico puede ser
utilizado en el tratamiento inicial, excepto en condiciones
mencionadas. La adición del segundo fármaco
dependerá principalmente de las características
del primero. Considerar diuréticos en segundo escalón
si no es el tratamiento inicial.
Tratamiento farmacológico
en el hipertenso en general
El tratamiento farmacológico inicial
recomendado por el 7º-JNC, salvo contraindicaciones
o indicaciones específicas para otros grupos, son
los diuréticos tiazídicos1.
El metaanálisis de Psaty11, también demostró
que los diuréticos a bajas dosis son los fármacos
más efectivos como tratamiento de primera elección
en la prevención de la morbimortalidad cardiovascular.
Otro metaanálisis del mismo año realizado
por Staessen12, demostró que en general la terapia
antihipertensiva clásica con diuréticos y
betabloqueantes confiere similar protección cardiovascular
que la nueva con calcioantagonistas, IECA o ARA-II.
Cuando es preciso un descenso superior a 20/10 mmm Hg de
PAS/PAD, y así se muestra en el algoritmo de tratamiento
en caso de PA> 160/100 mm Hg, se indica la necesidad
de administrar en la mayoría de los casos dos o más
fármacos1,3 (Figura
3).
Por su parte las SEC-SEH-20073 no distinguen entre las diferentes
clases de antihipertensivos, reconociendo que el principal
beneficio de la terapia antihipertensiva se debe a la propia
disminución de la presión arterial. Algunos
fármacos específicos pueden presentar diferencias
respecto a su efecto en grupos especiales. Consideran adecuados
para el inicio de tratamiento de la hipertensión
arterial a diuréticos tiazídicos, beta-bloqueantes,
calcioantagonistas, IECA y ARA-II3.
Dependiendo de la presión arterial basal y la presencia
o ausencia de complicaciones parece razonable el uso de
una dosis baja de un solo fármaco o dosis baja de
combinación de ambos fármacos. Recomienda
que el médico debería individualizar el tratamiento
teniendo en cuenta una serie de factores como:
– Experiencia previa con el antihipertensivo.
– Costo del fármaco.
– Contraindicaciones efectos adversos del mismo.
– Perfil de riesgo, lesión de órganos
diana o enfermedad clínica asociada.
– Enfermedad renal o diabetes. Patología concomitante
y tratamiento para la misma.
– Preferencia del paciente.
– Los betabloqueantes, sobre todo en combinación
con diuréticos tiazídicos no debe recomendarse
en pacientes con síndrome metabólico, o con
riesgo de padecer una diabetes3.
Se recomienda el uso de fármacos de acción
prolongada o preparaciones que proporcionen 24 horas de
control con una dosis diaria. Para alcanzar el objetivo
de control, muchos pacientes requerirán terapia combinada
(Figuras
4 y 5).
Tratamiento farmacológico en el hipertenso
anciano
Varios estudios han demostrado que los pacientes
ancianos se benefician del tratamiento de la HTA, con una
reducción de la morbilidad y mortalidad, tanto para
la HTA sistólico/diastólica como para la HTA
sistólica aislada. En los últimos años
se han producido nuevas aportaciones al manejo del tratamiento
en el pciente anciano con HTA. En el estudio Syst-Eur13,
se evaluó el efecto del tratamiento antihipertensivo
temprano comparado con el tratamiento retardado en pacientes
mayores de 60 años con hipertensión sistólica
aislada. Durante el seguimiento total, en el que se incluyen
todos los pacientes aleatorizados, se observó una
reducción de dichas tasas, atribuibles al tratamiento
precoz.
El estudio SCOPE14 es el primer ensayo clínico de
intervención terapéutica en ancianos con hipertensión
leve-moderada para evaluar los efectos de un ARA II sobre
la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se diseñó
como un ensayo clínico controlado con placebo, pero
por cuestiones éticas, se transformó en un
estudio comparativo entre un régimen terapéutico
basado en candesartán y otro con otros antihipertensivos,
excepto IECA y otros ARA II (solo un 16 por ciento de pacientes
del grupo control recibieron exclusivamente placebo). El
descenso de la tasa de aparición de eventos favorable
al grupo de candesartán respecto al grupo control
con una mayor diferencia en la incidencia de ictus que en
otros eventos cardiovasculares.
¿IECAs o Diuréticos en el hipertenso anciano?
Grupo ANBP215, en este estudio sobre que los beneficios
relativos, indican iniciar los tratamientos con IECAs en
varones, aconsejan precaución al tratarse de un análisis
post hoc y requerir confirmación posterior. En varones
ancianos, los IECAs son más ventajosos que los diuréticos,
a pesar de tener reducciones de presión arterial
similares.
Tratamiento farmacológico
en el hipertenso con Diabetes Mellitus
La diabetes tipo 2 el descenso de la PA ha
demostrado tener un efecto protector independientemente
de los tratamientos utilizados, han aparecido varios estudios
con aportan algunas evidencias nuevas sobre el manejo de
la HTA en el diabético.
En el estudio PIUMA16 se observó que los pacientes
hipertensos tratados, la aparición de DM conlleva
un riesgo de enfermedad cardiovascular similar al que tienen
los diabéticos hipertensos conocidos. Se especula
que la aparición de nuevos casos de DM tipo 2 en
el curso de la HTA podría relacionarse con el aumento
progresivo de la resistencia insulínica y que dicho
fenómeno podría incrementarse con la utilización
de diuréticos tiazídicos y beta-bloqueantes.
Los ensayos clínicos de que disponemos demuestran
las evidencias de los beneficios de la reducción
de la PA sobre la mortalidad cardiovascular, la enfermedad
cardiovascular y las complicaciones microangiopáticas,
y esta reducción depende fundamentalmente del grado
de descenso conseguido en la PA y en menor medida del tipo
de fármaco utilizado, pero la relativa corta duración
del seguimiento, la escasa diferencia de aparición
de DM entre los grupos presenta resultados contradictorios.
En el estudio PIUMA, con metodología observacional
y de más largo seguimiento, se alcanzan diferencias
en los individuos que toman diuréticos tiazidicos
pero no en los que toman beta-bloqueantes. Se recomienda
la monitorización de estos pacientes así como
de los que presentan niveles elevados de glucosa para detectar
precozmente la aparición de DM 2.
Intervención multifactorial y enfermedad cardiovascular
en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (Estudio STENO
2)17.
Este estudio demuestra que la intervención multifactorial
(presión arterial, perfil lipídico, microalbuminuria)
consigue disminuir las complicaciones micro y macrovasculares
de la diabetes mellitus tipo 2 más que un tratamiento
convencional. No obstante, el tratamiento convencional empleado
en este estudio aspiraba a estándares que muchos
considerarían criterios de control óptimo.
Además, es de destacar que la terapia no se limitaba
a tratamiento farmacológico,sino que también
se intervenía sobre el estilo de vida (dieta, ejercicio,
consumo de tabaco).
The DREAM Trial Investigators18. En las sociedades occidentales
la vida sedentaria, la sobrealimentación, el síndrome
metabólico y la DM están creciendo de forma
alarmante. El concepto de que un IECA podía prevenir
la aparición de DM.
En las personas se les administro ramipril durante 3 años
no redujo significativamente la incidencia de DM o muerte,
pero sí incrementó significativamente la regresión
a normoglucemia. La observación de que ramipril incrementa
la probabilidad de regresión a normoglucemia sugiere
que los IECA pueden mejorar, por distintos mecanismos, el
metabolismo de la glucosa. Hoy por hoy y con los resultados
del estudio, ramipril no pude ser recomendado para la prevención
de DM 2. En aquellos pacientes que tomen IECA por otros
motivos (HTA, insuficiencia cardiaca o pacientes con alto
riesgo de desarrollar enfermedad CV), el IECA puede reportar
una mejora en los niveles de glucemia.
El estudio Benedict19 es pues el primero que obtiene esos
resultados favorables para prevenir la microalbuminuria
en la DM2. Los grupos con resultados favorables son los
que obtienen cifras de PA más bajas, lo que de nuevo
plantea la importancia de la reducción de la PA a
la hora de disminuir la parición de complicaciones.
Los efectos beneficiosos se obtienen a expensas de la acción
de los IECAS, trandolapril en este caso, ya los CA, verapamilo
de acción sostenida no parece tener efecto por sí
solo. La asociación consigue reducciones de la PA
mayores y también menor incidencia de MAU, esta asociación
fija que hasta el momento carecía de evidencias respecto
a su beneficio en pacientes con DM2 debe ser tenida en cuenta
a partir de ahora como una alternativa inicial cuando se
plantee el tratamiento combinado.
En el estudio DETAIL20, el régimen de titulación
forzada llevó al uso de la dosis máxima recomendada
de telmisartán en más del 90 por ciento de
los sujetos. Tomados en conjunto, todos los datos indican
que telmisartán es igual a enalapril, proporcionando
nefroprotección en sujetos con diabetes tipo 2 y
nefropatía prematura. Este resultado es consecuente
con los datos que sostienen la equivalencia clínica
entre los ARA II y los IECA en varias condiciones asociadas
con alto riego cardiovascular.
¿IECA o ARA-II? Resultados de una revisión
sistemática: mortalidad y complicaciones renales
en la nefropatía diabética. Esta revisión
sistemática de Strippoli et al21, permite hacer diversas
consideraciones en el caso de nefropatía diabética:
1º Los IECA demuestran un beneficio relativo en la
supervivencia. Esta ventaja sobre los ARA II es hasta cierto
punto “desconocida” ya que las comparaciones
son indirectas y se basan en EC con muestras pequeñas.
2º Las dos grupos farmacológicos tienen efectos
parecidos en los resultados renales, fundamentalmente en
la regresión de la excreción urinaria de albúmina.
La evidencia del beneficio en estadios terminales es mayor
en el caso de los ARA II. 3º Una gran parte de los
EC incluidos en la revisión sistemática, tienen
claras disparidades en la metodología, particularmente
en la selección de las muestras y en el seguimiento.
Tratamiento farmacológico
en el hipertenso con enfermedad Cerebrovascular
Respecto a los estudios realizados en prevención
primaria de ictus, en la década de los años
90 los diuréticos y los antagonistas del calcio eran
los que tenían mayor evidencia científica
que avalaran su uso en estas situaciones. En cambio en prevención
secundaria de ictus perindopril/indapamida demostró
disminuir el riesgo relativo de sufrir un nuevo ictus en
pacientes con ictus previo. El estudio MOSES22, el bloqueante
del receptor de la angiotensina, eprosartan, se demuestra
superior en los objetivos primarios a un comparador como
el nitrendipino. Incluso, para un discreto menor efecto
hipotensor del eprosartan, se consiguen resultados relevantes.
Por ello, y ante la ausencia de sesgos importantes que limitaran
los resultados, el eprosartan hoy día debería
constituirse como uno de los fármacos de elección
en la prevención secundaria de ictus junto a perindopril/indapamida,
y superando en este caso a la nitrendipina en dicho objetivo.
Tratamiento farmacológico
en el hipertenso y enfermedad cardiaca
Muchos de los pacientes que han presentado
enfermedad coronaria tienen antecedentes de HTA, varios
grupos de antihipertensivos han demostrado su eficacia en
prevención secundaria en la cardiopatía isquémica,
como los betabloqueantes y los IECAS con reducciones en
la mortalidad y la morbilidad. En el estudio INVEST23, se
pretende realizar un estudio comparativo de dos estrategias
terapéuticas una basada en el uso de calcioantagonistas
(verapamilo-SR) frente a otra basada en un betabloqueante
(atenolol), en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria
documentada, atendidos en consultas de Atención Primaria.
No se encontraron diferencias significativas entre ambas
estrategias.
Son distintas las aportaciones y observaciones que deben
efectuarse del estudio EUROPA24: 1º Perindopril disminuye
el riesgo de muerte cardiovascular, IM y parada cardiaca
en pacientes de alto riesgo o con antecedentes de cardiopatía.
2º La disminución del riesgo se hace evidente
a partir del tercer año de tratamiento. 3º El
efecto antiisquémico, antiaterogénico y de
remodelado cardíaco (documentado en otras publicaciones)
pueden contribuir a esta explicación; ahora bien,
la menor PA obtenida en el grupo asignado a perindopril
podría explicar una buena parte del beneficio obtenido.
4º Los beneficios obtenidos se consiguieron añadidos
a otras medidas preventivas, que incluían aspirina,
bloqueantes beta-adrenérgicos e hipolipemiantes.
En el estudio VALIANT25, valsartán fue tan eficaz
como captopril en la reducción de las tasas de muerte
y otros eventos cardiovasculares adversos, entre los pacientes
que habían tenido un IAM debe considerarse una alternativa
eficaz a los IECA que son uno de los pilares del tratamiento
del IAM. La terapia combinada losartan y captopril no redujo
la mortalidad ni las tasas de efectos secundarios con un
claro aumento de la intolerabilidad al tratamiento.
El estudio LIFE26 comparó la afectividad de un tratamiento
basado en losartán frente a otro basado en atenolol
en la prevención de eventos cardiovasculares en una
muestra importante de pacientes hipertensos con HVI. En
aquel estudio se comprobó la superioridad de losartán
frente a atenolol en varios indicadores especialmente en
la aparición de ictus. La hipertrofia del ventrículo
izquierdo y el aumento de aurícula izquierda se consideran
determinantes de nuevos episodios de fibrilación
auricular (FA). La disminución de la aparición
de FA se había ya observado en estudios que comparaban
IECA con placebo y también se había observado
reducción de la aparición de eventos en pacientes
con FA tratados con ARA pero todos ellos eran estudios en
los que el grupo de tratamiento activo consiguió
diferencias de PA a su favor que en parte podían
explicar ese efecto. Por otro lado, refiriéndonos
exclusivamente a pacientes hipertensos, solo losartán
muestra una reducción significativa en la aparición
de FA. Posiblemente deberemos esperar a que se conozcan
los estudios en marcha para aclarar definitivamente la cuestión.
Tratamiento farmacológico
en el hipertenso con nefropatía no diabética
Las principales Guías de tratamiento
y control de la PA establecen para los pacientes con Insuficiencia
renal unos objetivos de PA más bajos de los habituales.
Sin embargo estas recomendaciones no están basadas
en datos de ensayos clínicos que hayan demostrado
que esas cifras más bajas disminuyan la aparición
de IRT. Un meta-análisis de estudios diversos sugería
una mejora de la FGR al conseguir PAS entre 110 y 129 mmHg.
El trabajo de Sarnak y cols27. tiene gran interés,
porque es el primero que obtiene resultados estadísticamente
significativos que apoyan el objetivo de bajar la PA de
forma estricta en pacientes con IRC moderada o severa. Estos
pacientes son muy frecuentemente atendidos en consultas
de Atención Primaria ya que aún no están
sometidos a tratamiento de diálisis. El médico
de familia debe conocer que es beneficioso para esos pacientes
bajar la PA por debajo de 125/75 mmHg, objetivo muy exigente
que obliga a combinar varios fármacos, puede hacer
que se venzan algunas actitudes contemplativas.
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