RIESGO CARDIOVASCULAR
CAPÍTULO3-Obesidad:
un factor de riesgo no atentido
Importancia del control del
sobrepeso y la obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica
que se ha convertido en un importante problema de salud
en los países desarrollados. La prevalencia de la
obesidad ha ido aumentando, considerándose una verdadera
epidemia del siglo XXI.
En España, el estudio DORICA (Dislipoproteinemia,
Obesidad y Riesgo CArdiovascular) obtuvo una prevalencia
de obesidad en la población española entre
25-64 años del 15,5 por ciento (17,5 por ciento en
hombres y 13,2 por ciento en mujeres) En niños, el
estudio enKid encontró una prevalencia del 13,9 por
ciento de obesidad y del 12,4 por ciento de sobrepeso en
la población española de 2-24 años.
Destaca en este estudio que la prevalencia de obesidad es
mayor en la población escolar, especialmente en los
años que preceden al brote puberal (Tabla
1).
Los estudios epidemiológicos realizados en nuestro
país ponen de manifiesto la mayor prevalencia de
obesidad en los sujetos con vida sedentaria, menor consumo
de frutas y verduras, aumento de ingesta de grasas, multíparas,
bajo nivel cultural, alto consumo de alcohol y vivir en
el Sur y Este de España y en Canarias.
La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular muy importante,
asociándose a un aumento de Diabetes mellitus tipo
2, la hipertensión arterial, la dislipemia, la hiperuricemia,
las enfermedades cardiovasculares, las artrosis, las alteraciones
menstruales y las enfermedades respiratorias y tumorales.
En la actualidad tanto el Ministerio de Sanidad y Consumo
con la Estrategia NAOS en colaboración con las diferentes
Sociedades Científicas han realizado un Consenso
SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la
obesidad y el establecimiento de criterios de intervención
terapéutica. Los objetivos son: 1. identificar y
evaluar al paciente que presenta sobrepeso y obesidad; 2.
proveer al personal sanitario de las pautas basadas en la
evidencia para la evaluación y tratamiento del sobrepeso
y obesidad; 3. estimular a los gestores y proveedores de
salud para que se comprometan en le cuidado de estos pacientes
y el costo que esto representa.
La acumulación desproporcionada de grasa en el tejido
adiposo inherente a la obesidad puede estar causada por
hábitos alimentarios y de estilo de vida inadecuados,
factores sociológicos, alteraciones metabólicas
y trastornos neuroendocrinos, junto a componentes hereditarios
o por la interacción de todos ellos.
En la actualidad se han encontrado varios genes implicados
en el desarrollo de la obesidad con determinadas variantes
que explicarían la distinta respuesta a la dieta
que presentan los pacientes obesos. Un pequeño porcentaje
de pacientes presentan alteraciones endocrinológicas:
Cushing, o hereditarias (Prader-Willi) o secundarias a fármacos
(anticomiciales, antidiabéticos orales, corticoides...).
En la mayoría de los casos, el sobrepeso y la obesidad
responden a un desequilibrio entre la ingesta calórica
y el ejercicio físico realizado por el paciente.
Los cambios en el estilo de vida, con una sociedad mas sedentaria
(según la ENS el porcentaje de personas inactivas
en tiempo libre en España es del 40,3 por ciento,
43,7 por ciento mujeres y 36,9 por ciento varones) junto
con la pérdida de la dieta mediterránea a
favor de comidas rápidas, ha desembocado en el problema
de salud que tenemos que afrontar en al actualidad.
Clasificación
El Índice de Masa Corporal (IMC) es
el índice recomendado por las Sociedades Científicas
y Organizaciones Internacionales para el diagnóstico
de Sobrepeso y de la obesidad. Es fácil de obtener
en la consulta de Atención Primaria y es el utilizado
en los estudios epidemiológicos en los diferentes
países. Conviene tener en cuenta que en ancianos
y deportistas no es un buen indicador.
El punto de corte recomendado a nivel internacional para
el diagnóstico de Obesidad es un IMC $ 30 Kg/m2 y
sobrepeso grado I un IMC $ 25 Kg/m2.
En los niños y adolescentes se utilizan el percentil
85 del IMC para el sobrepeso y el percentil 97 del IMC para
el diagnóstico de obesidad, utilizando la Tablas
de Cole y cols.
En la Tabla 2 se reflejan los Criterios SEEDO 2007 para
el diagnóstico de sobrepeso y obesidad
Motivo de consulta
Acude a consulta del centro de salud una
mujer de 55 años, secretaria, que ha sido derivada
por el médico de la empresa por encontrara cifras
de presión arterial elevada.
La paciente no presenta alergias a medicamentos, no ha estado
ingresada en un hospital excepto en sus dos partos.
Refiere desde el segundo embarazo aumentar de peso que ha
sido progresivo realizando numerosos intentos de disminuir
peso. Ha realizado dietas diversas, algunas bajo control
medico y en otras ocasiones ha tomado algún compuesto
del herbolario y/o farmacia, consiguiendo un reducción
de peso puntual y recuperación en pocos meses con
un efecto yo-yo importante.
La PA en este momento 145/100 mmHg y citamos a la paciente
para realizar una Historia clínica completa.
En al anamnesis destaca que su hermana presenta una obesidad
mórbida y Diabetes mellitus tipo 2. No tiene antecedentes
de enfermedad cardiovascular prematura en los familiares
de primer grado. Entre los antecedentes personales, los
intentos de bajar pesos anteriormente reflejados y el tratamiento
ocasional con alprazolam por crisis de ansiedad que se relacionan
con periodos de aumento de peso.
Datos importantes de la paciente:
– Vida laboral como secretaria totalmente sedentaria.
– Una hermana con obesidad mórbida y madre
y tíos con sobrepeso-obesidad.
– Ansiedad ante la frustración de no conseguir
los objetivos de peso marcados.
– Muy poco apoyo familiar de marido e hijos, que presentan
sobrepeso.
– Encuesta dietética: ingesta poco saludable.
En la exploración, Peso 80.200 Kg para una talla
159 cm. con IMC 31,82 kg/m2.
No se palpa tiroides. Auscultación cardiopulmonar
sin alteraciones, PA 155/98 mmHg, abdomen sin alteraciones
con importante panículo adiposo, perímetro
de la cintura 90 cm. Las extremidades no presentan edemas
y se palpan pulso pedio y tibial posterior.
Analítica general: hemograma, bioquímica básica,
hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Glucemia basal
en 3 ocasiones 112 mg/dl. Perfil lipídico destaca
los triglicéridos elevados 255 mg/dl con CT 211 mg/dl
y HDL 59 mg/dl.
Se confirman cifras elevadas de PA en 3 ocasiones con PA
media de 152/97 mmHg.
Diagnóstico clínico
– Es muy importante el cálculo
del IMC con el peso y la talla del paciente. Se realizará
con el paciente descalzo y en ropa interior. Con ello podremos
clasificar al paciente en normopeso, sobrepeso y sus distintos
grados, obesidad y obesidad mórbida.
– Determinación del perímetro de la
cintura (PC): Es muy fácil de medir en la consulta
diaria y es un buen indicador de la grasa visceral y del
riesgo cardiovascular del paciente. La Internacional Diabetes
Federation (IDF) para Europa considera el punto de corte
en 80 cm en las mujeres y de 94 cm para los hombres. El
estudio IDEA (Internacional Day for the Evaluation of Abdominal
Obesity) realizado en más de 170.000 pacientes de
todo el mundo, ha demostrado que el PC se asocia al RCV
independientemente de otros factores, y que cada incremento
de 14 cm en el PC de los varones y de 14,9 en las mujeres
aumenta entre un 21 y un 40 por ciento la probabilidad de
desarrollar una enfermedad cardiovascular.
También se ha demostrado un mayor
riesgo de desarrollo de DM2 en pacientes con obesidad abdominal.
Si el paciente tiene un IMC>30 kg/m2 no hace falta medirlo
porque se asume tiene un riesgo alto. Es muy importante
realizar la medida adecuadamente: con el paciente de pie,
al final de una espiración normal, se localiza el
borde supero de la cresta iliaca y por encima de ese punto
se rodea con una cinta métrica flexible y milimetrada,
ajustándola sin apretar (Figura
1).
– Medida de la PA: utilizar siempre un manguito de
obesos, ya que si es pequeño se sobrestima la PA.
El manguito debe de ser de 14-15 cm para pacientes con sobrepeso
y de 16-18 cm en los obesos.
– Analítica: hemograma, glucemia basal, hormonas
tiroideas, perfil lipídico, renal, hepático
e iones. Pedir Hemoglobina glucosilada en diabéticos
o con diagnósticos de glucemia anómala en
ayunas. Si se sospechan causa secundarias realizar las determinaciones
correspondientes para su diagnóstico.
– Eco cardiografía: realizar en pacientes con
sospecha de valvulopatía o insuficiencia cardiaca.
– Ecografía abdominal: descartar litiasis biliar,
ovarios poliquisticos, tumores o esteatosis hepática
– Estudio del sueño: en pacientes obesos con
clínica compatible con síndrome de apnea del
sueño o alteraciones respiratorias.
– Síndrome metabólico: los criterios
recomendados son los de ATPIII por su facilidad de cálculo
en la consulta del medico de familia.
Diagnóstico diferencial
Como se ha comentado anteriormente, hay que
descartar todas las causas secundarias, ya que el tratamiento
en estos casos será el etiológico (Tabla
3).
Caso clínico
Nuestra paciente, no presentaba ninguna causa
secundaria de obesidad. Había empezado a aumentar
de peso después del segundo embarazo a los 41 años.
Había realizado varios intentos de perdía
de peso, solo uno bajo control medico, consiguiendo disminuciones
de 10-12 kilos que recuperaba en los meses siguientes e
incluso superaba el peso anterior al régimen. En
una ocasión tomo unas “pastillas” que
no recuerda el nombre.
Hay que realizar una encuesta dietética a todos los
pacientes con sobrepeso y obesidad. Sirve un registro alimentario
de 24 horas. Valorar el numero de comidas, el tiempo que
se dedica a las comidas, con quien y donde se realizan,
la presencia de hábitos compulsivos o alteraciones
del comportamiento alimentario.
Preguntar siempre por le ejercicio físico realizado,
tipo de trabajo, aficiones y relaciones sociales y familiares.
Valorar los posibles problemas que existen o pueden aparecer
al intentar realizar cambios en el estilo de vida de los
pacientes y su entorno.
Es importante la motivación del paciente, requisito
indispensable, cualquiera que sea ésta, pues es el
principal aliado para llevar a cabo un tratamiento eficaz.
La motivación se detecta con unas preguntas básicas
y la convicción con la que el paciente responde a
ellas: ¿quiere usted tratarse?, ¿estaría
dispuesto a perder peso?, ¿cuál es la razón
principal que le motiva a perder peso? Y ¿qué
está dispuesto a hacer para conseguirlo? Si un paciente
no está motivado, es mejor proponerle que vuelva
a consulta cuando lo esté, ya que es imprescindible
que se dé este requisito para iniciar un programa
de pérdida de peso.
La paciente se llevaba la comida al trabajo, con una ingesta
de 2-3 piezas de bollería industrial y refrescos
azucarados durante la jornada laboral. En su casa picoteaba
continuamente mientras realizaba la cena de sus hijos y
luego ella no cenaba. Refería algún episodio
de atracones, sobre todo patatas fritas y chocolate en periodos
de mayor trabajo o tras dietas muy severas. La ingesta de
carne se reducía a una ración a la semana
y no tomaba pescado. Las bebidas eran refrescos Light llegando
a los 2 litros diarios.
Manejo terapéutico
En la Historia Clínica debemos encontrar
información sobre:
– Estilo de vida: dieta y actividad física
que realiza habitualmente.
– La cronología del aumento de peso, los intentos
de pérdida de peso, las recaídas y las causas
a las que el paciente asocia esa recaída.
– Enfermedades asociadas y tratamiento de las mismas.
– Encuesta alimentaria, donde come, con quien, número
de comidas, atracones, picoteo.
– Motivación actual para perder peso.
– Antecedentes familiares.
El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje integral,
siempre se debe explicar al paciente cuales son los objetivos
del tratamiento y pactar con el los cambios en el estilo
de vida que se irán introduciendo. Conviene valorar
el entorno familiar y laboral para conseguir un apoyo de
estas medidas.
Los criterios de intervención con el paciente obeso
dependerán del IMC que presente el paciente, tenido
en cuenta la edad, la existencia de enfermedades asociadas
que aumenten el riego cardiovascular y el sedentarismo.
Una vez identificado el paciente susceptible de tratamiento
y verificada su motivación para seguirlo, se deben
establecer unos objetivos asumibles, acordes con la realidad
de cada paciente y pactados con él.
Los tres objetivos básicos son: perder peso, mantener
la pérdida y no volver a ganar peso.
Con respecto al primero se debe intentar conseguir una pérdida
de entre un 5-10 por ciento del peso inicial, si bien cualquier
pérdida es beneficiosa y se debe intentar alcanzar
un “peso sano”,el cual debe diferenciarse claramente
del “peso ideal” que es inalcanzable para muchas
personas.
Personas con IMC entre 18,5 y 24,9
kg/m2: normopeso
Se debe preguntar por lo hábitos dietéticos
y ejercicio físico anualmente o aprovechando visitas
medicas o de enfermería por otros motivos. Insistir
en hábitos de vida saludables. En aquellos pacientes
que tengan factores de riesgo de desarrollar sobrepeso se
aumentaran las mediadas preventivas.
Personas con IMC entre 25 y 26,9
kg/m2: sobrepeso grado I
Se recomendaran hábitos de vida saludables insistiendo
en aumento del ejercicio físico y realizando pequeños
cambios en los hábitos dietéticos. Si presenta
factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, DM tipo
2, PC elevado) se realizarán controles periódicos.
Personas con IMC entre 27 y 29,9
kg/m2: sobrepeso grado II
Los pacientes suelen presentar otros factores de riesgo
cardiovascular asociados. Se debe recomendar aumento del
ejercicio físico y valorar junto con el paciente
la encuesta dietética, realizando las variaciones
necesarias para conseguir una disminución del 5-10
por ciento de su peso corporal. Si en un periodo de 6 meses
no se consigue, se debe valorar la utilización de
fármacos.
Personas con IMC entre 30 y 34,9
kg/m2: obesidad de grado I
Es muy frecuente la asociación de la obesidad con
la HTA, la DM tipo 2 y la dislipemia. El objetivo es conseguir
una reducción de un 10 por ciento del peso para disminuir
el riesgo cardiovascular y mantenerlo. Se deben tratar los
factores de riesgo asociados. Pactar con el paciente los
objetivos, la dieta hipocalórica y el ejercicio físico
de acuerdo con su edad, estilo de vida y gustos.
Se pueden utilizar fármacos desde el principio.
Personas con IMC entre 35 y 39,9
kg/m2: obesidad de grado II
Se debe intentar disminuir más del 10 por ciento
del peso en 6 meses. El riesgo cardiovascular de estos pacientes
en muy alto por las comorbilidades asociadas. Se debe realizar
un control estricto de todos los factores de riesgo cardiovascular
asociados. Si no se consigue una disminución de peso
en 6 meses debe remitirse a una Unida de Obesidad de referencia.
Personas con IMC entre 40 y 49,9 kg/m2 o con IMC $ 50 kg/m2:
obesidad grado III y IV
Deben ser remitidos a unidad de obesidad o servicios de
referencia. Son pacientes de muy alto riesgo que con frecuencia
han tenido muchos tratamientos fallidos. En la actualidad,
son candidatos a cirugía bariátrica si no
presenta contraindicaciones a la misma.
Las recomendaciones para el tratamiento
del sobrepeso y de la obesidad en los niños puede
dividirse en:
– Niños $ 2 años con IMC $ percentil
85: identificar la presencia de complicaciones asociadas
a la obesidad. Valorar los antecedentes familiares y comorbilidades,
historia de medicación previa y suplementos nutricionales,
sensibilización de los padres por el problema del
sobrepeso descartar causas secundarias de obesidad. Se debe
realizar en cada examen periódico de salud.
- Niños $ 2 años con IMC $ percentil 85-94:
riesgo de sobrepeso. Realizar intervenciones para:
Cambios en los hábitos de
vida: alimentación y ejercicio físico
La dieta y el ejercicio físico son los pilares sobre
los que hay que actuar. Siempre hay que consensuar con el
paciente las modificaciones que se van a introducir, teniendo
en cuenta los gustos de paciente, su vida laboral y familiar,
al edad y las comorbilidades asociadas.
El programa de pedida de peso, según las características
y el IMC del paciente concreto, se realizará en la
consulta del medico de familia, en unidades de obesidad
y/o necesitara un apoyo psicológico o psiquiátrico.
Las técnicas cognitivo conductuales ayudan a controlar
distintas situaciones, con técnicas de relajación
y control del estado emocional que puede llevan al paciente
a una sobreingesta (atracón).
En los hábitos de alimentación (grado de recomendación
A), comenzar con disminución entre 500-1.000 kcal/día
con especto a la dieta habitual, en un periodo de 6 meses
lleva a una disminución de peso de 8-10 por ciento.
Esta restricción energética no debe superar
las 1.000-1.200 kcal/día en las mujeres y las 1.200-1.600
kcal en los hombres. Lo más importante y complicado
es conseguir una buena adherencia a los cambios introducidos
por lo que las dietas muy estrictas suelen fracasar a corto
plazo.
Para saber cuantas calorías se deben dar de forma
global podemos calcular en primer lugar el gasto energético
basal que se obtiene de multiplicar el peso en kg x 22 y
esta cifra se multiplicara por 1,2-1,3 si es una persona
sedentaria, 1,4-1,5 si tiene una actividad moderada y por
1,6-1,7 si su actividad es intensa. Al resultado obtenido
le debemos restar el 25 por ciento y debemos dar una dieta
con este contenido calórico.
En algunos casos para empezar se puede optar por reducir
el tamaño de los platos ya que el tamaño de
las porciones se relaciona de forma directa con el total
de calorías y existen estudios con resultados que
indican que reducir las raciones basta en algunos casos
para controlar la diabetes tipo 2 en personas con sobrepeso.
Como regla general, la distribución de los nutrientes,
valorando las enfermedades asociadas que presente el paciente
son: 45-55 por ciento de hidratos de carbono, 15-25% de
proteínas, 25-35 de grasas totales (<7 por ciento
saturadas, 15-20 por ciento monoinsaturadas, <7 por ciento
polinsaturadas, ácidos grasos trans <2 por ciento)
y 26-40 gramos de fibra al día (Tabla
4).
Se deben repartir en 5 comidas diarias, insistiendo en ingesta
de líquidos y fibra.
Las dietas de muy bajo contenido calórico con 400-800
kcal/día están indicadas en pacientes con
obesidad mórbida que requieren disminuir peso de
forma rápida. No deben utilizarse más de 16
semanas y bajo control médico. Hay estudios que demuestran
a largo plazo consiguen la misma disminución de peso
que la obtenida con las dietas convencionales.
En la paciente que nos ocupa, su motivación además
de mejorar su aspecto físico, era controlar la hipertensión
y no llegar a ser diabética como su hermana, estando
además en esta ocasión dispuesta a organizarse
mejor con las comidas y manifestó que le apetecía
el hacer algo de ejercicio ya que había oído
que además era bueno para evitar el desarrollo de
osteoporosis.
El ejercicio físico es otro de los pilares fundamentales
en la disminución de peso y por ello del riesgo de
enfermedades cardiovasculares y mejora de la salud en general,
además de aumentar el rendimiento intelectual y tener
efectos psicológicos positivos. En la población
general, para prevenir la obesidad y las enfermedades cardiovasculares
se recomienda la realización diaria de 30 minutos
de ejercicio físico moderado.
Las personas con sobrepeso y obesidad se caracterizan por
tener una vida sedentaria, rodeándose de personas
que también suelen tener sobrepeso. Conviene comenzar
con pequeños cambios, como utilizar menos el coche
a favor del trasporte publico, usar las escalera en vez
del ascensor, salirse del metro una parada antes y caminar…
introduciendo en su vida un tiempo para el ejercicio y entrenar
la capacidad física de la persona. Hay que recordarle
que la disminución de peso se consigue con un ejercicio
físico moderado o intenso.
Es importante dedicar un tiempo con el paciente para que
entienda como debe de ser el entrenamiento. Enseñar
el calculo de la frecuencia cardiaca máxima FCM=
(edad –peso), entrenando con un esfuerzo entre el
60-80 por ciento de la FCM. Explicar como debe planificar
el ejercicio y la realización de ejercicios de resistencia
con poco peso y muchas repeticiones para aumentar la masa
muscular.
En los pacientes con diagnóstico de síndrome
metabólico o diabetes mellitus con un IMC $ 25 kg/m2
se recomienda una pérdida de peso con dieta y ejercicio
(grado de recomendación A).
La Asociación Internacional para el Estudio de la
Obesidad (IASO) recomienda:
– En personas con sobrepeso: actividad física
diaria 45-60 minutos.
– Mantener el peso perdido: 60-90 minutos diarios
de actividad física moderada.
El ejercicio físico contribuye de forma importante
a la pérdida de peso y al mantenimiento del mismo,
y es más efectivo si se asocia a la dieta (grado
de recomendación A).
Fármacos para el tratamiento de la
obesidad
Antes de pasar al tratamiento farmacológico
y sus indicaciones, una mención acerca de los productos
milagro y la fitoterapia.
Acerca de los primeros decir que son preparados que aparecen
paralelamente a los medicamentos autorizados, su comercialización
no ha sido aprobada por las Autoridades Sanitarias y en
su publicidad se asegura normalmente una pérdida
de peso sin esfuerzo y sin modificar la ingesta de alimentos,
lo que supone un fraude para el consumidor y la sociedad.
Con respecto a la fitoterapia, existen plantas saciantes
(plantagos y algas), inhibidores de la lipogénesis
(garcinia), estimulantes de la termogénesis (té
verde), otras utilizadas de forma tradicional como la alcachofa,
la piña, plantas diuréticas (cola de caballo)
y otras plantas laxantes de naturaleza estimulante (cáscara
sagrada, senes).
La eficacia de la fitoterapia en el control del peso sigue
basándose en la tradición, ya que los pocos
ensayos clínicos existentes tienen resultados contradictorios
o nulos, además del efecto nocivo que tienen estas
sustancias en determinados casos, como las que poseen efecto
diurético y dar lugar a hipopotasemia o las algas
ricas en yodo con alteraciones en la función tiroidea
etc.
El tratamiento farmacológico se realiza junto con
las modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio
físico) y en el paciente con IMC> 30 kg/m2 o >27
kg/m2 si presenta asociación con otros factores de
riego o no se alcanzan los objetivos con dieta y ejercicio
físico.
Si el paciente ha perdido peso consiguiendo el objetivo
final con dieta, ejercicio físico y fármaco,
es candidato a mantener el fármaco en su programa
de mantenimiento de peso con los controles de eficacia y
efectos secundarios (grado de recomendación B).
En la actualidad, los fármacos que existen el mercado
español son el orlistat y la sibutramina.
a) El orlistat es un inhibidor de las lipasa gástrica
y pancreática que impide la hidrólisis de
los triglicéridos de la dieta, reduciendo la absorción
en un 30 por ciento (balance calórico negativo).
Diversos metaanálisis obtienen una disminución
de peso de 2,8 a 3,2 kg mayor que placebo. El estudio Xendos
(XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects)
con orlistat durante 4 años, se observo una reducción
de la incidencia global de diabetes tipo 2 del 37 por ciento,
manteniendo una proporción de pérdida de peso
frente a placebo del 68 por ciento. Entre los efectos secundarios,
más frecuentes son la flatulencia, heces grasas,
urgencia fecal, aumento del número de deposiciones
e incontinencia fecal. Puede inhibir la absorción
de vitaminas liposolubles que se contrarresta con una alimentación
adecuada. Se toma una hora antes o después de las
comidas siempre que contengan grasa. Se puede utilizar en
el programa de mantenimiento de peso durante un periodo
de 4 años (grado de recomendación B). Esta
aprobado por la FDA en el tratamiento de niños entre
12 y 16 años.
b) La sibutramina inhibe la recaptación de noradrenalina
y serotonina. Produce sensación de saciedad con disminución
de apetito. Produce una pérdida de peso 4.5 Kg. y
es útil en los trastornos por atracón. Con
sibutramina la perdida de peso se asocia a un aumento del
HDL colesterol, y disminución de los triglicéridos
y un aumento de la presión arterial sistólica
(2-3 mmHg) y de la presiona arterial diastólica (1-2
mmHg) y de la frecuencia cardiaca (4 lpm). Los efectos secundarios
mas frecuentes son la sequedad de boca, estreñimiento,
cefaleas e insomnio. Esta contraindicado en pacientes con
glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia benigna
de próstata con síndrome miccional. No debe
utilizarse en pacientes con enfermedad coronaria, arritmias,
accidente cerebrovascular e hipertensión arterial
no controlada. Interacciona con el litio, sumatriptan, fentanilo
y los inhibidores de la recaptación de serotonina.
La dosis inicial es de 10 mg/día en el desayuno aumentando
a 15 mg/día si no diminuye 2 kg en el primer mes.
Se recomienda suspender el tratamiento si no se consigue
disminuir peso en 3 meses. Puede utilizarse en el programa
de mantenimiento de peso por un periodo de 2 años
(grado de recomendación B).
c) El rimonabant, no esta comercializado en España,
aunque si en otros países europeos. Es un antagonista
de los receptores de canabinoides tipo 1. En el paciente
obeso el sistema endocannabinoide esta sobre expresado por
lo que el bloqueo de estos receptores en hipotálamo,
tracto intestinal, tejido adiposos, hepático y muscular,
produce una disminución del apetito y mejora la sensibilidad
a la insulina. Los estudios RIO-Europe, RIO-Lipids, RIO-North
America, RIO-Diabetes apoyan la seguridad del fármaco
y su eficacia en el control de otros factores de riesgo
cardiovascular. En la actualidad esta en marcha el estudio
STRADIVARIUS. Los efectos secundarios mas frecuentes son
nauseas, diarreas, trastornos del ánimo.
Tratamiento quirúrgico:
cirugía bariátrica
Las indicaciones de la cirugía bariátrica
son totalmente hospitalarias, pero creemos importante indicar
que pacientes son susceptibles de someterse a ella y el
seguimiento de estos pacientes que será compartido
entre al Unidad de Obesidad y el médico de familia.
La cirugía bariátrica mejora el control de
la glucemia en pacientes diabéticos con un IMC $
35 kg/m2 (grado de recomendación B)
Esta indicada en pacientes obesos con IMC> 40 kg/m2 o
IMC> 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas (grado de
recomendaron B) y una estabilidad psicológica y compromiso
del paciente de realizar los seguimientos para garantizar
el éxito a largo plazo.
Caso clínico
La paciente presenta cifras de PA elevadas,
glucemia anómala en ayunas e hipertrigliceridemia.
Citamos a la paciente en varias ocasiones de forma conjunta
medico y enfermera para valorar la motivaron de la paciente
y concretar cuales han sido los problemas por los que no
siguió las dietas anteriores y hacer varias tomas
de PA para confirmar el diagnóstico de HTA, obteniéndose
una media de 155-98 mmHg por lo que se inició tratamiento
con un antagonista de los receptores de la angiotensina
II por el RCV. La paciente no realiza ningún tipo
de ejercicio físico. Damos un dieta de 1.500 calorías
y explicamos como puede realizar las comidas en la oficina,
y como puede comer en un restaurante sin realizar excesos
(habiendo previamente revisado su registro de alimentos
de 24 h de un día de diario y un festivo). Citamos
a la paciente cada 15 días para ir realizando los
cambios necesarios y ver que dificultades tiene en el cumplimiento
de lo pactado.
Con respecto al ejercicio físico, le indicamos se
baje una parada antes de autobús y suba las escaleras
(vive en un tercer piso) 2 veces al día. Le indicamos
busque cerca de su casa algún gimnasio o centro municipal
donde realicen actividades físicas con monitor y
valorar cual le gustaría hacer.
En la visita del 2º mes había disminuido 5.800
gr, sus cifras tensionales eran de 138-76 mmHg, siendo además
los parámetros de analítica mejor que previos
con una glucosa basal de 96 mg/Dl. y cifras de TG de 184
mg/dl. La paciente refería empezar a encontrarse
mejor en general y además de usar menos el ascensor
etc. iba a natación 3 días en semana con un
grupo de amigas a un polideportivo cercano. Se le anima
a seguir el plan establecido reconociendo los logros obtenidos.
Cualquier esfuerzo y el menor logro debe ser valorado positivamente,
ya que esta comprobado que incluso con pequeños cambios
se consiguen realmente muchos beneficios y así se
lo tenemos que hacer saber al paciente mediante feed-back
positivo
Criterios de derivación
Los criterios objetivos de derivación son los siguientes:
Derivación aconsejable
IMC>35 kg/m2.
IMC>30 kg/m2 + 2 factores de riesgo.
PC>95 cm en varones y 82 cm en mujeres + 2 factores de
riesgo.
Derivación necesaria
IMC>40 kg/m2.
IMC>35 kg/m2+ 2 factores de riesgo.
PC>102 cm en varones y 90 cm en mujeres + 2 factores
de riesgo.
(PC: perímetro de cintura).
Además es conveniente la consulta con especializada
si tras el tratamiento farmacológico no se alcanzan
unos objetivos mínimos de pérdida de 2 kg
en el primer mes en el paciente tratado con sibutramina
y/o una disminución del IMC>5 por ciento en los
3 primeros meses en el paciente tratado con orlistat.
Actividades preventivas
Los objetivos primarios de prevención
de la obesidad son:
– Disminuir el desarrollo de sobrepeso en sujetos
en riesgo pero con peso normal.
– Evitar que el sujeto con sobrepeso desarrolle obesidad.
– Impedir el aumento de peso en sujetos con sobrepeso
y obesidad que han conseguido disminuir peso.
– Control de las comorbilidades asociadas con el sobrepeso
y obesidad.
– Disminución de la mortalidad del sujeto obeso.
La Asociación Americana de Pediatra (AAP) publica
en el año 2006 unas recomendaciones para disminuir
la incidencia del sobrepeso y de la obesidad en los niños
y adolescentes insistiendo en la práctica de ejercicio
físico. Se basan en:
– Identificar a los niños y adolescentes de
alto riego de sufrir sobrepeso y obesidad.
– Calcular el IMC anualmente.
– Enseñar a los padres la realización
de una dieta saludable.
– Limitara la televisión y videos.
– Promover el ejercicio físico socialmente.
– Enseñar a los profesores los beneficios de
una dieta sana y la importancia del ejercicio físico.
– Facilitar la comunidad lugares para practicar deporte
y programas recreativos con horarios flexibles y a precios
razonables.
– Realizar en los colegios actividades educativas
deportivas que capten el interés del alumno y participen
todos los alumnos, incluyendo los obesos y los que no les
gusta el deporte.
volver
