Atención a la familia
CAPÍTULO2-
Manejo de las principales situaciones de transición del
ciclo vital (I)
LA DISPERSIÓN (FAMILIA
CON HIJOS PEQUEÑOS)
Los padres consultan al pediatra o al médico
de familia no solo cuando los niños tienen fiebre
o se han hecho alguna herida sino también cuando
advierten dificultades en su desarrollo y en su comportamiento.
Si bien la mayoría de estos problemas no requieren
una derivación a un profesional especializado, los
pediatras de Atención Primaria o los médicos
de familia que atienden niños necesitan un modelo
de trabajo eficaz para colaborar con los padres en la solución
de los problemas de sus hijos. (McDaniel, 2005). En la atención
pediátrica con orientación familiar, el médico
y los padres, junto con otras personas que intervienen en
el cuidado de los niños, como los abuelos, colaboran
para dar al niño la mejor atención posible.
Incluso los médicos de familia que solo atienden
a personas adultas pueden ser consultados por padres o abuelos
que presentan quejas cuyo origen se encuentra en dificultades
de ajuste que ocurren en familias con hijos pequeños.
Recordemos que en esta fase del ciclo vital familiar, la
familia se enfrenta a los retos derivados de la separación
parcial de padres e hijos y de la incorporación de
nuevos actores al proceso de socialización de los
niños: otros niños ajenos a la familia, maestros…Se
fomentan la autonomía del niño en la realización
de tareas, la iniciativa personal, la laboriosidad…
Entre las tareas específicas que deben realizar las
familias en esta fase de su ciclo vital (Carter y McGoldrick,
1980, 1996), están en
la Tabla 3.
El abordaje adecuado de estas tareas implica que el equipo
parental fortalezca su colaboración en la implantación
de normas que favorezcan el desarrollo de los niños,
al tiempo que permite y valida las normas con las que se
deben desenvolver en otros ámbitos como son los espacios
de juegos, las guarderías o las escuelas.
CASO DE MADRE CON DEPRESIÓN, 2 HIJOS (UNO DE
ELLOS DISMINUIDO PSÍQUICO) Y PAREJA COLABORADORA:
CUANDO LOS HIJOS NO PUEDEN ASUMIR RESPONSABILIDADES A RITMO
NORMAL
Mª Carmen viene a pedirle a su médico
de familia la baja laboral porque no puede soportar la tensión
que vive en su trabajo. Ha discutido con algunos compañeros
y ha recibido una reprimenda por parte de su jefe al no
haber entregado un trabajo a tiempo. Ella reconoce que se
exalta con facilidad y que no está centrada. Esta
última semana no para de llorar, apenas puede dormir
y tiene la sensación de que no vale para nada. Además,
se encuentra muy cansada; es como si le fallara el cuerpo.
Su médico le receta un ansiolítico a la vez
que solicita unos análisis para comprobar que no
padece anemia o una enfermedad tiroidea, entre otros; pero
está convencido de que está de nuevo ante
un episodio de origen psico-social porque conoce la situación
familiar que está viviendo Mª Carmen. El hijo
menor, de 4 años, padece un retraso psicomotor asociado
a hiperactividad que está desbordando a la familia.
Han realizado una serie de pruebas médicas que no
han sido concluyentes y los médicos le han prescrito
una medicación que deja al niño en un estado
de hipoactividad excesivo a juicio de la madre, sin conseguir,
por otra parte, ninguna mejora en su aprendizaje escolar.
El marido de Mª Carmen trata de tranquilizarla y se
ocupa de muchas de las tareas del hogar y del cuidado de
los niños.
Hasta ahora, se han apoyado mutuamente, aunque, por alguna
razón, Mª Carmen teme que su marido tampoco
va a soportar su excesiva irritabilidad.
Mª Carmen reconoce que está pasando una mala
temporada, que está siendo desbordada por la situación.
Quiere aceptar la enfermedad de su hijo menor y dedicarle
tiempo y paciencia; por supuesto, también quiere
educar y dedicar tiempo a su otra hija; necesita seguir
trabajando y rendir en la oficina; quiere seguir siendo
una buena compañera y amante; quiere… Pero
siente que... ¡no llega con suficiencia a ninguna
de sus metas!
El médico de familia que valora la importancia que
tiene para las madres ver que sus hijos se desarrollan adecuadamente,
es capaz de reconocer la frustración en Mª Carmen,
es capaz de mostrarse empático y es capaz de legitimar
sus sentimientos.
Frases como: “Entiendo cómo te sientes; tiene
que ser muy difícil ver que tu hijo no va al ritmo
que debiera”. O, “estoy seguro que quieres lo
mejor para tu hijo; aunque, a veces, la medicación
no sirva para curar, puede servir para obtener un tiempo
de descanso necesario para atender a tu otra hija o para
estar con tu marido”. Otras frases útiles para
legitimar los sentimientos observados, en este caso, podrían
ser: “Somos humanos; la rabia y la frustración
forman parte de nuestros sentimientos. Sentir rabia y frustración
no significa que no seas una buena madre”.
El médico de familia también puede actuar
fortaleciendo la relación y la colaboración
en el equipo parental: “Entonces, tu marido se ocupa
de la atención a los niños y de algunas de
las tareas de casa; dime, ¿qué es lo que más
valoras de su dedicación?” También se
le puede animar a empatizar con su marido: “Todo esto
también tiene que estar afectando a tu marido: dime,
¿cómo lo vive el?”
Estos son ejemplos de actuaciones del tercer nivel de Doherty
y Baird (1986). Para otro tipo de actuación más
avanzado, lo más eficiente es convocar a más
miembros de la familia y establecer acuerdos de actuación
conjunta. Podríamos tener en cuenta uno de los temores
más preocupantes de Mª Carmen: su marido, quizás,
no va soportar su irritabilidad. Si la pareja se apoya mutuamente
en su cometido como equipo parental, es posible que cada
uno de ellos tenga más recursos para hacer frente
al trabajo físico y emocional que requiere el cuidado
de sus hijos. Tampoco sabemos nada de los abuelos y ni de
su implicación en la solución (o el mantenimiento)
de los problemas que está viviendo la familia.
Otro de los aspectos que se deben explorar en esta fase
del ciclo vital son las relaciones con la familia de origen
y su influencia en los síntomas que presentan los
pacientes. En muchas ocasiones, la relación entre
abuelos y nietos es muy intensa en esta etapa de familias
con hijos pequeños. Actualmente, en nuestro país,
por razones económicas, la figura de los “abuelos
canguro” está muy extendida. Mientras los padres
acuden a su trabajo, los abuelos cuidan de los nietos y
tratan de educarles según sus directrices, lo que
no siempre es concordante con las directrices de la nueva
familia.
CASO DE SUSANA
Susana es una mujer de 33 años que
sufrió gestosis durante su único embarazo
y que, desde que tuvo a su hijo hace un año y medio,
está en tratamiento por hipertensión arterial.
En el último control refiere síntomas de astenia
y su presión arterial se ha elevado. A la cita de
evaluación médica acude con su padre (Julio),
un trabajador de la construcción de 63 años,
prejubilado por enfermedad. Julio comenta que “no
puede ser bueno comer sin nada de sal” y que Susana
“no come nada y por eso está tan delgada y
tan débil”. El médico recuerda que Susana
acudió sola a la mayor parte de las consultas durante
el embarazo porque su marido, Javier, “no podía
acompañarla” debido a su trabajo. Desde entonces,
Susana ha perdido su propio trabajo por conflictos con la
empresa, ha sufrido un embarazo y un parto complicados,
ha tenido que perder los 23 kg que ganó durante la
gestación (y alguno más), permanece bajo control
médico periódico y está criando a su
bebé. A su vez, la jubilación ha permitido
a su padre, estar más cerca de su hija y del nieto.
Con estos datos, el médico de familia barrunta la
hipótesis de que Susana se está sintiendo
sometida a muchas presiones y necesita apoyo para superarlas.
O lo que es lo mismo: ante la ‘ausencia de su marido’,
Susana busca el apoyo de su padre y de la familia de origen;
pero éstos tienen unas ideas sobre la salud que son
contrapuestas a las que ella misma intenta seguir. Este
conflicto añade nuevas presiones a su estado y, por
ello, Susana se siente desbordada y a punto de claudicar
ante las críticas familiares a su dieta y a su pérdida
de peso. El médico de familia decide entonces que
puede ser muy productiva una consulta en la que estén
presentes Susana, Javier (su marido) y Julio. Como objetivo
principal, se propone facilitar la “renegociación
de las relaciones con la familia de origen” de forma
que, en vez de añadir estrés a la situación
que está viviendo Susana, puedan servir para proporcionarle
apoyo.
Susana acudió a la entrevista familiar acompañada
de Javier y Julio. El matrimonio estaba de acuerdo en que
pasaban poco tiempo juntos y que Susana llevaba todo el
peso de la casa y la crianza del bebé, mientras que
Javier trabajaba demasiadas horas al día. Sin embargo,
por el momento, no veían otra forma de afrontar las
obligaciones económicas derivadas del pago de la
hipoteca de la casa y del mantenimiento familiar. Julio
reiteró su disposición a apoyar al matrimonio
y a respetar las medidas terapéuticas que llevaba
a cabo Susana, convencido por los análisis y por
el consejo médico de que eran acertadas. Aunque no
lo entendía muy bien, aceptaba que la situación
era muy pesada para Susana. Julio, además, se comprometió
a ‘facilitar las cosas’ con el resto de la familia.
El médico y Susana concertaron una cita para hacer
un seguimiento de la situación en el plazo de un
mes.
En esta etapa del ciclo vital, los adultos suelen tener
una vida muy ocupada; se ven sometidos a numerosas fuentes
de estrés derivadas de sus múltiples responsabilidades
familiares y sociales. Casi por definición, cualquiera
que acude al médico, se encuentra en una posición
de inferioridad, preocupado, vulnerable, forzado a reconocer
que tiene un problema que no puede superar sin ayuda. Si
el problema es de índole familiar, entonces este
tipo de sentimientos se potencian bajo la perspectiva de
que hay algo que no saben hacer bien y que deberían
controlar; lo que constituye una amenaza a la autoestima
de la persona. Por esta razón, es importante intentar
respetar las ideas, las creencias y los valores que los
pacientes nos transmiten al exponer sus problemas. Y más
importante aún, es importante dar las explicaciones
sobre su padecimiento y los planes de actuación en
términos que sean compatibles con la imagen que el
paciente y su familia tienen de sí mismos (Neighbour,
1998).
CASO DE MARÍA
María ha acudido a su médica
por lo que parece un episodio de lumbalgia, tan dolorosa
que no se ve capaz de afrontar sus tareas: las de un ama
de casa de una familia tradicional que cuida de 2 niños
y 3 adultos más. Es una mujer que se siente responsable
de que los demás estén atendidos y se desvive
por su trabajo. La médica pone mucho cuidado de no
lastimarla con comentarios como: “¿Y tú
tienes que hacer toda la casa sin ayuda? ¡Pues vaya!”
A la hora de definir el problema, la médica hace
señalamientos neutros; por ejemplo: “Tu trabajo
consiste en hacer toda la casa,… Entiendo.”
De esta forma, la médica no entra en valoraciones;
tan sólo acepta lo que le dice la paciente. Si prescribe
reposo, intenta evitar formularlo con frases como: “Ahora,
y por unos días, los demás tendrán
que hacer cada uno sus cosas porque tú debes descansar
para poder curar ese lumbago.” Para ella es mucho
más adecuado enfocarlo de la siguiente forma: “Para
poder atender tu casa lo antes posible, lo mejor sería
evitar los esfuerzos durante unos días; aunque quizás
tengas que pedir ayuda para hacer las cosas, hasta que puedas
hacerte cargo de nuevo”.
La primera forma de presentar el reposo tiende a aumentar
la culpabilidad, la vergüenza, el desconcierto, la
frustración y el resentimiento de la paciente. Es
más probable que, a fin de restaurar su autoestima,
la paciente no crea a la médica y pida una consulta
con el especialista, o medicación más fuerte,
o inyecciones, etc. En el segundo caso, el reposo relativo
se ha presentado como la opción que más sintonizaba
con el esquema de la paciente, y seguramente haya tenido
una mejor aceptación.
En la etapa de “familia con hijos pequeños”
el médico de familia debe tener en cuenta que si
ambos crecimientos no se efectúan en conjunto (el
de la familia y el del niño) y de acuerdo con un
ritmo concordante, se producen distorsiones que repercuten
nocivamente sobre la personalidad del niño. Por otra
parte, el médico también puede ayudar:
• Analizando la adaptación de los diferentes
miembros del sistema a los nuevos roles de esta etapa.
• Fomentando la autoestima de los diferentes miembros
de la familia.
• Monitorizando el control de los padres sobre sus
hijos en cuanto al control sobre sus deseos, fantasías
e iniciativas que puedan bloquear su potencial.
• Valorando los problemas de salud por lo que consulta
la familia con los cambios de comportamiento del escolar.
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