Atención a la familia
CAPÍTULO3-
Manejo de las principales situaciones de transición del
ciclo vital (y II)
FAMILIA CON HIJOS ADOLESCENTES
Los médicos de familia que tratan
a los pacientes teniendo en cuenta su contexto familiar
respetan tanto la creciente autonomía de los adolescentes
como la responsabilidad de los padres sobre su educación
y bienestar. Por una parte, es importante favorecer la independencia
de los adolescentes fomentando la adquisición de
cotas crecientes de responsabilidad sobre sus propias actuaciones
y sobre el cuidado de su salud. En este sentido, el médico
tratará con respeto y dedicación los problemas
de salud que le presente el adolescente, haciendo hincapié
en los aspectos de educación que fomenten la comprensión
y el auto cuidado. La consulta por una faringitis, por ejemplo,
se convierte así en una oportunidad para educar al
adolescente sobre cómo cuidarse, cómo detectar
signos de alarma, cómo consultar de forma autónoma,
etc. Por otra parte, es importante que los padres se sientan
seguros sobre la salud de sus hijos. El médico dará
muestras inequívocas de que entiende la preocupación
de los padres y les ayudará a establecer los límites
de seguridad apropiados: en qué punto puede deteriorarse
la salud de sus hijos con relación al peso, a la
toma de anticonceptivos, al contacto con drogas legales
o ilegales, etc. Los médicos aceptaremos que los
padres acompañen a los adolescentes en sus consultas
y, a la vez, fomentaremos la cesión de responsabilidad
y confianza a los hijos sobre el cuidado de su propia salud,
porque lo cierto es que los adolescentes desarrollan mejor
la confianza en sí mismos en la medida en que sus
padres confían en ellos.
La adolescencia comienza con la pubertad y termina alrededor
de los veinte años. Durante este periodo, la persona
experimenta drásticos cambios físicos, emocionales
y en sus relaciones; se inicia en muchas cuestiones importantes:
• Hace nuevos descubrimientos sobre su cuerpo y la
sexualidad.
• Empieza a explorar y a entablar relaciones nuevas
e íntimas con sus iguales.
• Empieza a desarrollar un sentido propio de identidad
y a establecer sus propios valores.
• Da el primer paso hacia el mundo laboral.
• Empieza a independizarse de los padres.
A su vez, es posible que los padres estén reevaluando
su propia vida; quizás estén pasando una crisis
de la mediana edad (de los 40 o de los 50) en la que pongan
en cuestionamiento la carrera que han elegido, sus decisiones
de cara al futuro o incluso su matrimonio. En lo que se
refiere a los abuelos, pueden encontrarse en procesos de
valoración y recapitulación de su vida a medida
que se acercan a la jubilación y/o se enfrentan a
un deterioro de sus capacidades acorde con el proceso normal
de envejecimiento. Adicionalmente, algunos adolescentes
pueden estar viviendo los cambios que se producen cuando
los padres se divorcian o con motivo de la muerte de los
abuelos.
En general, durante este periodo de transición familiar
los padres modifican la forma de cuidar a sus hijos al tiempo
que reconocen que sus hijos adolescentes ya no son niños
pero tampoco son adultos. Los padres continúan protegiendo
a sus hijos adolescentes, aunque al mismo tiempo intenten
darles más responsabilidad. Aunque pueda parecer
que solo buscan más independencia, lo indudable es
que siguen contando sobre todo con sus padres.
Proceso central y tareas específicas (Carter y McGoldrick,
1980, 1996): El proceso central familiar en el periodo de
la adolescencia comprende flexibilizar los límites
y las transacciones para hacer posible la independencia
de los hijos, para lo cual se tendrán que desarrollar
las tareas específicas que se desarrollan en la Tabla
2.
CASO DE LA FAMILIA CABELLO
Mari Cruz trae a la consulta a su hija
Isabel, de 16 años, para que el médico le
pida unos análisis; piensa que su hija debe estar
enfermando porque come poco y se está quedando muy
delgada; teme que pueda “quedarse anoréxica”.
El médico hace una serie de preguntas para descartar
las patologías más frecuentes que pueden llevar
a una pérdida de apetito y de peso, se interesa por
la dieta habitual de la familia Cabello y pesa y talla a
Isabel, pero no encuentra datos que le indiquen que su salud
esté afectada. No obstante, acepta realizar un análisis
de sangre por si existiera alguna alteración que
se pudiera escapar en la anamnesis y en la exploración
física. Mientras hace el papeleo, el médico
se involucra en una charla ‘más social’
con Mari Cruz. Ya sabía que Isabel es hija única.
Además, Mari Cruz cuenta que, hasta este curso, Isabel
ha sacado muy buenas notas en el instituto, pero ahora que
ha empezado el bachiller (“y es cuando debe aplicarse
de verdad”), los profesores dicen que está
bastante despistada en clase. Como consecuencia, las notas
han caído estrepitosamente las dos primeras evaluaciones.
Su padre no quiere hablar con ella porque acaban gritándose
uno al otro.
Llegados a este punto, el médico decide aprovechar
la oportunidad para profundizar en un abordaje del problema
centrado en la familia (Tabla
1). Comienza obteniendo más información
sobre la etapa del ciclo vital familiar que está
atravesando la familia Cabello: “¿Qué
cambios ha habido últimamente en la familia?”.
Mari Cruz informa de la muerte reciente de su padre y de
lo mucho que lo han sentido todos, pero especialmente Isabel
que estaba muy unida a su abuelo. Cuando el médico
pregunta si han sucedido más cambios, es Mari Cruz
quien de nuevo cuenta que Isabel está empezando a
salir con un chico y que ha dejado de verse con las amigas
de siempre.
Isabel admite que pasa la mayor parte de su tiempo libre
en casa o con su novio. Los pacientes, generalmente, han
tenido mucho tiempo para pensar sobre lo que les está
sucediendo, con lo que son capaces de dar la información
esencial de forma muy concisa y en muy poco tiempo.
A continuación, el médico se interesa por
los miedos y las dificultades que atraviesan los pacientes:
“¿Cómo os hace sentir toda esta situación?”.
Mari Cruz se muestra preocupada por la posibilidad de que
Isabel enferme, de que pierda el curso y de que las discusiones
con el padre vayan a mayores; se siente atrapada entre padre
e hija; le asaltan muchas dudas sobre si debe permitir que
Isabel siga los dictados de su voluntad o si debe ser más
estricta con ella. Por su parte, Isabel solo sabe que ‘no
está bien’ y que solo encuentra consuelo cuando
está con su novio. En este momento, el futuro no
cuenta mucho para Isabel.
Una vez realizada esta anamnesis básica (obtener
información sobre el ciclo vital y sobre los miedos
y dificultades que atraviesan los miembros de la familia),
el médico se puede dedicar a un trabajo más
resolutivo:
a) Mostrar empatía con frases como “Ahora entiendo
que estéis tan preocupadas”. Mari Cruz, probablemente,
agradecerá que el médico aporte frases empáticas
más específicas para su situación como,
por ejemplo: “Tiene que ser difícil sentirse
atrapado entre dos seres queridos” o “Ya veo
que te angustia el no saber si lo estás haciendo
bien”. Quizás sea muy apropiado empatizar también
con Isabel con fórmulas como: “Por lo que veo,
tú Isabel lo estás pasando mal”, etc.
Lo importante aquí es que los pacientes puedan apreciar
que entendemos lo que están sintiendo.
b) Legitimar y normalizar: Una vez que los pacientes se
sienten comprendidos, es necesario que sepan que son humanos
y tienen derecho a sentirse como lo hacen. Más aún,
han de saber que no están enfermos por tener estos
sentimientos sino que puede ser una expresión natural
derivada de la situación que están viviendo.
Por ejemplo, se les puede decir:
“Si ya es difícil saber cómo actuar,
tanto los padres como los hijos, cuando nos enfrentamos
a los problemas de la adolescencia, lo es más aún
cuando, además, tenernos que encajar la muerte de
los seres queridos…”.
c) Ofrecer explicaciones sobre lo que le está ocurriendo
al paciente que estén relacionadas con su fase del
ciclo vital: son útiles explicaciones adaptadas a
la situación que están viviendo los pacientes.
Por ejemplo, el médico puede informar de que “En
esta fase, los padres, aunque quieren respetar la voluntad
de sus hijos, siguen teniendo una responsabilidad sobre
su educación. Por eso se preocupan e insisten en
que se deben obtener buenos resultados en las notas del
instituto”. También puede informar de que “En
esta fase, los hijos, quieren tomar las riendas de su vida
y quieren decidir, entre otras cosas, a qué dedicar
sus energías. A veces, están centrados en
establecer nuevas relaciones y otras cosas importantes pasan
a ocupar un segundo plano…”.
d) Apoyar al paciente en su toma de decisiones. Finalmente,
el médico ayudará a los pacientes a concretar
actuaciones que tengan en cuenta los diferentes puntos de
vista de los padres y de los hijos.
Siempre es conveniente alcanzar acuerdos concretos (comportamientos
observables) que puedan ser seguidos en consultas posteriores.
En este caso no sólo había problemas de ajuste
de entre los miembros de una familia con hijos adolescentes
sino que la familia entera se estaba enfrentando a los ajustes
derivados de un duelo aún en proceso. El médico
de familia acordó con Mari Cruz e Isabel hacer varias
consultas de seguimiento. En la primera valorarían
los resultados de los análisis junto con la evolución
del duelo por el abuelo. Además, valorarán
las medidas tomadas por Mari Cruz, su marido e Isabel en
el sentido de garantizar la salud de Isabel y la buena marcha
de sus estudios en el instituto.
En esta fase del ciclo vital familiar, de forma general,
el médico de familia planteará a la pareja
la necesidad de formar un equipo parental potente, capaz
de definir nuevamente las normas y los límites, y
de negociarlas con el propio adolescente. Instará
al joven a asumir nuevas responsabilidades y preparará
a la familia para la salida de los hijos fomentando siempre
el mantenimiento del sentimiento de pertenencia y la seguridad
dentro del sistema familiar. Por otra parte, el médico
también puede ayudar (Aiartzaguena, 2003):
• Explicando las características de esta fase.
• Explicando cómo es el proceso de aprendizaje,
para pasar de niño a adulto.
• Hablando de las diferencias entre niños y
adultos.
• Explicando que no tiene por qué coincidir
el proyecto del hijo con el de los padres.
• Contextualizando los desplantes del adolescente
en su miedo a hacerse mayor.
• Normalizando los posibles sentimientos de los padres
de estar haciéndolo mal.
• Explicando la necesidad de límites rígidos
ante comportamientos que puedan poner en peligro su vida
o la de los demás.
• Recordando que en última instancia la responsabilidad
de lo que haga es del propio adolescente, ayudándole
con nuestra influencia.
• Analizando la adaptación de los diferentes
miembros del sistema a los nuevos roles de esta etapa.
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