Atención a la familia
CAPÍTULO3-
Manejo de las principales situaciones de transición del
ciclo vital (y II)
LA DISOLUCIÓN DE LA
PAREJA (LA FAMILIA EN LA VEJEZ)
La fase final del ciclo vital familiar suele
comenzar con la jubilación de los miembros de la
pareja que han tenido un trabajo remunerado. La pareja mayor
debe encarar la época del retiro con el cambio de
roles sociales y familiares que conlleva; debe aprender
a convivir el uno con el otro mucho más tiempo cada
día; lidiar con limitaciones económicas y
limitaciones físicas derivadas del envejecimiento
y de enfermedades crónicas; y, al final, afrontar
la muerte del cónyuge.
Los primeros años, la pareja que entra en la fase
del nido vacío puede vivir un periodo de relativa
independencia al ‘liberarse’ de gran parte de
las obligaciones con los hijos. Es una época de reencuentro
de la pareja y de proyectos renovados. Sin embargo, la importancia
de las relaciones familiares, posteriormente, aumenta con
la edad. El deterioro físico y las dificultades económicas
y sociales hacen que estas personas, a menudo, recurran
a la familia. Es frecuente que muchos ancianos dependan
casi totalmente de sus hijos o de otros familiares. Cada
vez resulta más frecuente que las personas ‘relativamente’
de la tercera edad (entre 65 y 80 años) se hagan
cargo de los verdaderamente ancianos; es decir, de los mayores
de 80 años. Todo ello, a pesar del crecimiento de
los servicios sociales dedicados a solventar las necesidades
más perentorias de los ancianos como son el mantenimiento
del hogar y el cuidado personal. Sea cual fuere quien cuida
de estos ancianos, el hecho de tener que decidir dónde
han de vivir los ancianos (en sus casa, en residencias o
con alguno de los hijos) y qué asistencia sanitaria
necesitan desencadena a menudo un proceso de fuerte impacto
emocional en el que se ponen de manifiesto viejas dinámicas
del funcionamiento de la familia, conflictos no resueltos,
lealtades, obligaciones y responsabilidades. Por estas razones,
la asistencia a los ancianos ha de enfocarse desde una perspectiva
de atención familiar. Nos valdremos de un par de
casos para mostrar algunas de las peculiaridades de la asistencia
a las familias que presentan problemas de transición
en los dos extremos de esta fase del ciclo vital familiar:
al inicio de la “fase de nido vacío”
y cuando el anciano está solo.
CASO MATILDE Y ANTONIO
Antonio es un obrero de la construcción
de 62 años que, hace aproximadamente un año,
sufrió un infarto de miocardio extenso. Se sometió
a una intervención quirúrgica, dejó
de fumar, realizó un programa de ejercicios amplio,
ha cambiado su dieta y ha tomado toda la medicación
que le prescribieron. Actualmente, a tenor de la evaluación
del cardiólogo (ecografía cardiaca y prueba
de esfuerzo incluidas), se ha recuperado completamente.
El inspector médico ya le ha adelantado que tendrá
que coger pronto el alta médica porque ya está
curado. Sin embargo, en el último mes viene sintiendo
un deterioro progresivo de su estado general: ha abandonado
los paseos diarios de varios kilómetros porque le
cansan en exceso, no presta atención al cuidado de
la huerta y no puede dejar de pensar que no va a poder trabajar
de nuevo porque no es capaz de soportar el esfuerzo físico
que requiere su labor. Hoy plantea a su médico de
familia: “Tal como estoy, ¿usted cree que puedo
coger el alta? ¡Usted no sabe lo duro que es mi trabajo!”.
Su médico conocía algunas cosas más
sobre su familia, así que decidió hablar con
el inspector para pedir ‘una prórroga’.
Conocía algunos aspectos esenciales de esta familia
(punto primero de la Tabla
1):
• Quienes eran los miembros más significativos
de su familia: en su casa viven él y su mujer, Matilde,
también de 62 años y su hija menor con su
marido (no tienen hijos por el momento; trabajan los dos
y están ahorrando para poder comprarse un piso).
La hija mayor está casada y vive en otra ciudad.
• Que la estabilidad familiar había sido puesta
a prueba por una serie de sucesos graves (Holmes & Rahe,
1976): mientras Antonio permanecía ingresado debido
a su infarto agudo de miocardio, Matilde sufrió un
infarto cerebral que le ha dejado una ligera hemiparesia
e intensos dolores como secuelas. Durante este tiempo, las
dos hijas se han volcado en el cuidado de los padres: la
hija mayor regresó al hogar paterno durante unos
meses y la menor consiguió una reducción de
su jornada laboral de forma temporal.
• Que la familia estaba encontrando dificultades para
adaptarse a la nueva situación (tenían problemas
de ajuste): el médico había observado que
las medidas contra el dolor que le prescribía la
Unidad del Dolor no lograban controlar los síntomas
de Matilde; que Matilde rara vez era acompañada a
la consulta por Antonio y, sin embargo, gran parte del tiempo
lo empleaba en quejarse de “lo poco que se cuida este
hombre; que come lo que le apetece, que no es capaz de hacer
nada en la casa y que no es hombre ni es nada”. Antonio,
por su parte, se queja de que Matilde no le deja en paz
y que exagera en todo lo que dice. Ambos admiten que sus
hijas tienen que atender a sus propios asuntos. Los síntomas
indican que la pareja no ha conseguido alcanzar un nuevo
equilibrio que sea satisfactorio para ambos en el largo
plazo.
Los síntomas que presentaban se pueden entender en
un contexto relacional: estaba claro que los dolores de
Matilde y la astenia de Antonio no respondían a un
tratamiento estándar y que tenían un significado
más amplio en su contexto familiar y psicosocial.
La impresión era que ambos trataban de monopolizar
el rol de enfermo y estaban compitiendo por demostrar quién
se encontraba peor; al mismo tiempo, ambos tenían
una gran preocupación por la salud del otro, lo que
les hacía ser exigentes con la forma en que llevaban
el tratamiento cada uno de ellos; en consecuencia, aunque
vivían juntos, se estaba abriendo una gran brecha
entre el uno del otro y se estaba socavando su funcionamiento
como familia y como pareja.
En su conversación con el inspector, el médico
de familia se comprometió a explorar otros aspectos
del funcionamiento familiar: su capacidad para crear un
equilibrio flexible entre estabilidad y cambio. También
se comprometió a evaluar la necesidad de realizar
intervenciones sencillas o a solicitar un tratamiento especializado
por el servicio de salud mental.
CASO DE LA SEÑORA PRIETO
La señora Prieto llamó
de nuevo a su médico para que la visitara en su casa,
tal como le habían recomendado en el servicio de
urgencias del hospital de referencia la noche anterior.
Los dolores abdominales habían sido tan intensos
que no tuvo más remedio que llamar a uno de sus hijos
para que la llevase al hospital. Ni los analgésicos
ni los otros medicamentos que le recetaba su médico
de familia eran capaces de solucionar su problema. Tenía
un estreñimiento tan pertinaz que, indefectiblemente,
se le producían impactaciones fecales. Esta era la
cuarta vez que le ocurría lo mismo en seis semanas.
Curiosamente, no dejaba de proclamar que ‘el único
sitio en que le trataban bien era en el hospital’.
Hoy, sin embargo, lucía una cara de cierta satisfacción.
El médico se encontró, casualmente, con que
dos de los hijos y una de sus nietas, a la que también
acompañaba su pareja, estaban en la casa a la hora
de la visita. Una vez que el médico revisó
de nuevo los informes, de entre los familiares surgió
‘espontáneamente’ que el origen de todo
estaba en que la nieta y su pareja, que llevaban viviendo
6 meses en la casa de la abuela, habían decidido
trasladarse a su propio piso. Hasta el momento, la señora
Prieto apenas había consultado, excepto por problemas
rutinarios. La señora Prieto era una anciana de 81
años, de ‘mucho carácter’, que
vivía sola desde que murió su marido hace
14 años y que tenía serias dificultades para
desplazarse a causa de la artrosis. Aunque tenía
5 hijos vivos (todos ellos varones), solo uno de ellos,
Jesús, la visitaba regularmente y cuidaba de llenar
su despensa y atender a sus recados. Jesús estaba
convencido de que “hacía lo que le daba la
gana con los medicamentos”, que “no los tomaba
como le habían mandado” y que, “cuando
se enfadaba, no quedaba otro remedio que llevarla al hospital”.
En cuanto era ingresada, sus hijos acudían a visitarla
rápidamente, lo que constituía un gesto muy
apreciado por la anciana.
Al conocer estos detalles, el médico, además
de ajustar de nuevo la medicación para prevenir el
estreñimiento y para aliviar el dolor, puso un gran
énfasis en conseguir que la familia diseñase
un plan de cuidados a corto y largo plazo que pudieran aceptar
todos: la señora Prieto y sus hijos. Al cabo de unos
días, la señora Prieto aceptó acudir
regularmente al centro de día de la localidad y ser
atendida por una persona externa a la familia en sus necesidades
diarias; a su vez, los hijos se comprometieron con un esquema
de visitas aceptable para ellos y para la anciana.
Este caso ilustra cómo podría carecer de sentido
tratar insistentemente el estreñimiento de la señora
Prieto mediante la prescripción de medidas farmacológicas
que cuentan con pocas posibilidades de ser cumplidas por
la paciente. El estreñimiento sólo es una
parte del problema de la paciente. El estreñimiento
produce la impactación fecal y el dolor abdominal
que sufre la paciente, pero también afecta a la familia
de la paciente y produce una respuesta del conjunto familiar:
los hijos acuden a arropar a la madre y se preocupan por
ella. Por otro lado, el estreñimiento se agrava a
partir de una decisión de la nieta que implica cambios:
entre otros, que la abuela vuelve a quedarse sola. El médico
cuyo trabajo tiene una orientación familiar no descuida
‘los aspectos clínicos’ del problema
(trata el estreñimiento) sino que, además,
trata a la persona considerando su contexto familiar. Esto
le lleva a elaborar planes de manejo contando, además
de con ‘el paciente’, con otros miembros de
la familia. El médico que ejerce con orientación
familiar tiene una serie de razones fundadas que le hacen
optar por este tipo de enfoque, Tabla
4 (McDaniel, 2005).
En el período de la vejez, la tarea prioritaria del
médico de familia es poner en marcha el desarrollo
de un sistema de ayuda y apoyo mutuo que permita a los ancianos
afrontar la enfermedad, la desconexión generacional
y los sentimientos de inutilidad. Es importante también
el señalar que la relación con los hijos se
invertirá y que será necesario aceptar ceder
el rol directivo para que los hijos vayan asumiendo la pérdida
de autonomía de los padres y una mayor dependencia
de ellos. Por ejemplo, en cierta forma, la señora
Prieto se servía del estreñimiento para ejercer
su control sobre los hijos, mientras que éstos no
habían asumido la responsabilidad de tomar decisiones
(junto con la madre) sobre la asistencia a la anciana. Aunque
nuestro trabajo en los centros de salud de Atención
Primaria con ancianos y ancianas enfermos o deprimidos,
cuadros que se verán agravados por la falta de soportes
relacionales e institucionales, nos puede inducir a asimilar
el envejecimiento a incapacidad y decrepitud, es importante
que incorporemos una visión distinta de la vejez
para poder brindarles muestras de sentimiento y apoyo también
a nuestros pacientes en el final de sus días (Tercer
nivel de Doherty y Baird). Por otra parte, el médico
también puede ayudar (Aiartzaguena, 2003):
• Induciendo el valor personal y la capacidad de autonomía
y libertad de las personas mayores, evitando las actitudes
demasiado proteccionistas.
• Preparándoles para el día de su jubilación
fantaseando sobre a qué quieren dedicar el tiempo
libre llegado el momento.
• Promoviendo las nuevas oportunidades que presenta
esta etapa, como por ejemplo, centrarse en ellos mismos
y aprender a disfrutar más del tiempo.
• Fomentando el ejercicio físico y el mantenerse
activos intelectualmente.
• Valorando la red de apoyo: la relación con
los hijos y nietos, y con los amigos.
• Evaluando las pérdidas sufridas y su grado
de significación, así como la reacción
de duelo.
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