PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo1- Urgencias
odontoestomatológicas en Atención Primaria
URGENCIAS POR DOLOR
El dolor odontoestomatológico es una
causa habitual de consulta por la variada y frecuente patología
de esta zona anatómica.
El diagnóstico de este tipo de urgencias puede ser
difícil y complejo, por lo que la situación
de urgencia no debe impedir una evaluación clínica
concienzuda del paciente, que incluirá como en todo
diagnóstico (Tabla
1):
• Historia médica.
– Amamnesis en la que preguntaremos por el dolor.
Le pediremos al paciente que nos describa la localización
del mismo con su dedo (nos indicará si es localizado
o difuso, si es intraoral o extraoral y si se irradia).
También, el comienzo de los síntomas, desde
cuando le duele, si le había dolido antes y cómo.
Además preguntaremos si se ha sometido a algún
tratamiento dental previo y si ha tenido algún traumatismo
o antecedentes de inflamación o molestia en la zona.
Son importantes también las características
temporales del dolor (¿Con qué frecuencia
le duele?, ¿siempre o de vez en cuándo?, ¿es
espontáneo o provocado?, ¿le dura mucho o
se le pasa enseguida?, en caso de que persista el dolor,
¿por cuánto tiempo?). En cuanto a la cualidad
del dolor, dejaremos al paciente que nos lo describa con
sus palabras, porque esta descripción suele ser muy
informativa (sordo, pulsátil, palpitante, agudo,
eléctrico, recurrente, punzante).
Indicaremos al paciente que nos cuantifique la intensidad
del dolor, para ello le pediremos que lo evalúe de
0 a 10, que nos diga si afecta a su vida diaria (sueño,
trabajo) y le preguntaremos si ha tenido que tomar algún
analgésico potente. Esta última pregunta nos
va a ayudar mucho a saber si estamos ante una verdadera
urgencia de dolor o ante un dolor no intenso que lo que
necesita no es una actuación por parte del profesional
de Atención Primaria, sino una remisión al
dentista sin urgencia. Por último en la anamnesis
del dolor es importante determinar los factores modificadores
del mismo (frío, calor, dulce, percusión,
mordida, posturas, horas del día).
– Exploración clínica. La realizaremos
comenzando por una exploración extraoral mediante
inspección visual y palpación, continuando
con la exploración intraoral, primero mediante inspección
y palpación de tejidos blandos y posteriormente con
inspección, palpación y percusión de
tejidos duros. En los dientes observaremos si presentan
caries, cambios de coloración, restauraciones antiguas,
movilidad.
• Pruebas complementarias.
Como prueba complementaria realizaremos si es posible, radiografías
(ortopantomografía y/o intraorales) con el fin de
detectar caries, imágenes óseas radiolúcidas
a nivel periapical…
El realizar todo estos exámenes de manera ordenada,
es lo que nos va a permitir obtener una información
completa y realizar un adecuado diagnóstico diferencial.
Así, en las urgencias de dolor dento-facial, nos
podemos encontrar con dolor:
De origen dental
o periodontal
El dolor odontogénico constituye la
urgencia odontoestomatológica más frecuente
y por la invalidez que provoca en el paciente requiere atención
profesional inmediata.
Un dolor orofacial intenso y agudo deberá valorarse
primariamente como de causa odontogénica ya que aproximadamente
el 90 por ciento de los pacientes que requieren tratamiento
para el dolor en el área oral presentan un problema
de origen dental (pulpar) y/o periodontal.
Los pacientes describen este dolor como insufrible, palpitante,
sordo, irradiado, punzante o de sacudida.
Dolor de origen dental
El dolor de origen dental que requiere tratamiento
de urgencia es el originado por las pulpitis o inflamaciones
de la pulpa dental (Figura
1).
Existen diferentes tipos de pulpitis (ampliar en capítulo
2 del presente módulo), pero son las pulpitis irreversibles
agudas serosas extensas y las pulpitis agudas purulentas
las causantes del dolor dental de urgencia y por tanto son
a las que nos vamos a referir ahora.
Pulpitis aguda serosa
extensa
Cursan con un dolor que se despierta o aumenta con el calor,
el frío, los ácidos y los dulces, continuando
después de retirarlos. El calor despierta más
el dolor que el frío. El dolor es espontáneo,
de larga duración, intenso, aumenta por las noches
e irradia a otros dientes o estructuras vecinas. El paciente
suele localizar el diente causal. Si el proceso es muy intenso,
el dolor no cede fácilmente con analgésicos,
por lo que en la historia clínica nos encontraremos
con que es frecuente que el paciente nos relate que ha tomado
diferentes analgésicos y no ha conseguido que el
dolor remita y por eso acude a consulta de urgencia.
El tratamiento de estas pulpitis consiste en el tratamiento
de conductos radiculares (más comúnmente conocido
como endodoncia) que consiste en la eliminación del
tejido pulpar, la limpieza y conformación del sistema
de conductos radiculares y la obturación del mismo.
Para ello remitiremos al dentista. Como tratamiento de urgencia
recetaremos analgésicos para dolor moderado-agudo
(paracetamol, pirazolonas, antiinflamatorios no esteroideos)
o, si el caso lo requiere, analgésicos para dolor
moderado a severo (codeína, tramadol).
Pulpitis aguda purulenta
Son aquellas que cursan con área de necrosis que
evolucionan a microabscesos que confluyen en cavidades purulentas,
y son también motivo de consulta de urgencia. En
estos casos nos encontramos con pacientes con una facies
característica de dolor y cansancio, ya que estas
pulpitis cursan con un dolor espontáneo, continuo,
muy intenso, de larga duración, que aumenta por las
noches, pulsátil y de amplia irradiación.
En estos casos el dolor no cambia ni con el frío,
ni con los ácidos. El calor va a aumentar la respuesta
álgica y el frío la disminuye (es frecuente
que los pacientes cuenten que notan alivio del dolor si
hacen enguajes de agua fría). El paciente localiza
el diente causal y la percusión del mismo suele ser
dolorosa, ya que suele haber afectación periapical.
Las crisis dolorosas no ceden con analgésicos, por
lo que la atención de urgencia de estos pacientes
es importante.
El tratamiento es el mismo que en las pulpitis agudas serosas
en lo que respecta al dolor. Si la colección purulenta
dentro del diente es importante, el drenaje de la misma
a través de la corona dentaria (Figura
2) aliviará mucho los síntomas dolorosos
y disminuirá las posibilidades de que el proceso
se extienda a los tejidos periapicales. Para ello derivaremos
al dentista. Sólo se aconseja el uso de antibióticos
si hay afectación de tejidos periapicales.
Dolor de origen periodontal
Dentro de la patología de los tejidos
periodontales (ligamento periodontal, hueso alveolar y encía
(Figura
1)) (ampliar en capítulo 2 del presente módulo),
las patologías que van a originar urgencias que cursan
con dolor son:
Periodontitis apical aguda serosa
extensa
Es una importante inflamación del periápice
dentario, causada generalmente por una extensión
de un problema pulpar a la zona que rodea el ápice
dentario a través del foramen apical (Figura
1). Cursa con un dolor espontáneo, pulsátil
e irradiado, el diente es muy doloroso a la percusión
y puede estar extruído y con movilidad. En ocasiones
se aprecia una tumefacción en la zona periapical.
Como suele estar causada por una pulpitis, a este cuadro
clínico se suma el de la pulpitis. Radiográficamente
en estos casos nos podemos encontrar un aumento del espacio
periodontal a nivel apical o una radiolucidez periapical.
El tratamiento de estas periodontitis es eliminar el agente
causal, que sería el tratamiento del problema pulpar,
para lo cual remitiremos al paciente al dentista. Mientras,
instauraremos un tratamiento sintomático con analgésicos.
Periodontitis apical aguda purulenta
o absceso apical agudo
Es un proceso infeccioso-inflamatorio que se produce como
evolución de una periodontitis apical aguda serosa
o por la extensión de la infección de una
necrosis pulpar a los tejidos periapicales a través
del foramen apical. También puede aparecer por una
reactivación de un proceso infeccioso crónico
periapical. Clínicamente el dolor es como el de las
serosas pero más acentuado. Por la naturaleza principalmente
infecciosa de este proceso lo veremos más extensamente
en el apartado posterior.
Quiste apical
Es otra patología periapical que puede ser motivo
de consulta de urgencia en caso de que se infecten. Se trata
de una cavidad patológica inflamatoria rodeada de
tejido epitelial en el hueso maxilar a nivel de los ápices
de dientes con necrosis pulpar que si se infecta da una
clínica similar a las periodontitis apicales agudas
purulentas. En el diagnóstico la radiología
es fundamental. En ella observaremos una imagen radiolúcida
grande (>5 mm), muy marcada a nivel periapical con línea
periférica continua y radiopaca. El tratamiento será
en unos casos sólo la endodoncia, pero en otros además
de la endodoncia habrá que realizar la exéresis
del quiste, por lo que remitiremos al dentista y/o al cirujano
oral o maxilofacial. Como tratamiento de urgencia instauraremos
tratamiento analgésico y antibiótico.
Absceso periodontal agudo
La enfermedad periodontal es un proceso inflamatorio de
los tejidos periodontales causado por infección bacteriana.
Generalmente es asintomático, pero puntualmente pueden
producirse infecciones agudas (absceso periodontal agudo)
que cursan con dolor y pueden ser motivo de consulta. Por
su naturaleza infecciosa lo veremos más ampliamente
en el apartado de urgencias por fenómenos infeccioso-inflamatorios.
Pericoronaritis
Es la infección aguda con inflamación del
tejido blando alrededor de la corona de un diente incompletamente
erupcionado. Es muy frecuente en los cordales o muelas del
juicio. El dolor que aparece en este proceso puede ser importante
y frecuentemente irradia a zonas vecinas (faringe, suelo
de la boca, oído). Por su naturaleza infecciosa lo
veremos más ampliamente en el apartado de urgencias
por fenómenos infeccioso-inflamatorios.
Postquirúrgico
Entendemos por urgencia por dolor postquirúrgico
a todas aquellas que se producen tras un tratamiento odontológico
en la clínica dental y que pueden llegar al profesional
de A.P. porque se producen horas o días después
de la intervención.
Los tratamientos dentales en los que esto va a ocurrir con
más frecuencia son las extracciones dentarias, los
tratamientos de conductos radiculares o endodoncias y los
implantes.
Alveolitis
Se trata de la complicación más
frecuente de las extracciones dentarias y consiste en una
reacción inflamatoria que ocurre en el alveolo dentario
a los 2 ó 3 días de la intervención.
Es más frecuente después de extracciones difíciles
o traumáticas y a nivel de molares y premolares mandibulares.
Cursa con dolor lancinante, agudo, continuo, pulsátil
e irradiado, que dura unos 7-15 días.
Clínicamente se presenta de forma seca (el alveolo
a parece vacío, grisáceo, como barnizado y
es más molesta y difícil de tratar) o supurada
(alveolo con contenido purulento). El tratamiento es sintomático,
con analgésicos, local, mediante el lavado del alveolo
con solución fisiológica estéril y
colocación de apósitos sedantes (gasa yodoformada,
eugenol) y en los casos más severos o en pacientes
complicados, tratamiento antibiótico oral (Amoxicilina
2 g/día, en alérgicos utilizar eritromicina).
Dolor postendodóntico
Al hablar del dolor post-endodoncia hay que
diferenciar entre el dolor que se produce inmediatamente
después o las pocas horas o días del tratamiento,
que es generalmente pasajero y no afecta al pronóstico
del diente, y el dolor que aparece a largo plazo, es decir
meses o incluso años después del tratamiento,
que puede significar el fracaso del tratamiento.
El dolor se produce porque a nivel apical se origina una
periodontitis apical aguda serosa o purulenta o una exacerbación
aguda de un proceso crónico. Por ello el tratamiento
de urgencia es el que hemos visto en estos cuadros anteriormente
y remitiremos al paciente al dentista.
Dolor postimplantario
Esta urgencia cada vez es más frecuente
por el aumento de los tratamientos con implantes dentales
en los últimos años. En estos casos, como
en las endodoncias, el dolor puede aparecer tras la intervención
(se calcula que el momento más álgido del
dolor es a las 6 horas de la intervención) o a largo
plazo (generalmente asociado a infección- inflamación
del área periimplantaria que puede llevar a la pérdida
del implante).
El tratamiento de urgencia que daremos en estos casos es
analgésico y si es necesario antibiótico y
remitiremos al implantólogo.
Postraumático
Tras un traumatismo en el área
oral es frecuente que los primeros profesionales que atiendan
al paciente sean los de A.P. En estos casos nos podemos
encontrar lesiones de los tejidos blandos, de las estructuras
óseas y/o de los dientes.
Las lesiones de estructuras óseas y de tejidos blandos
las trataremos de urgencia como en cualquier otra zona y
remitiremos al profesional adecuado.
Por lo que se refiere a las lesiones de los dientes, las
trataremos en el apartado posterior de traumatismos dentarios.
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