PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo1- Urgencias
odontoestomatológicas en Atención Primaria
URGENCIAS POR FENÓMENOS
INFECCIOSO-INFLAMATORIOS
Dentro de los fenómenos infeccioso-inflamatorios
en odontoestomatología, podemos diferencia entre
las de origen odontogénica (afectan al diente y/o
sus tejidos de sostén) y no no odontogénicas.
Los más frecuentes son las infecciones bacterianas
odontogénicas (IBO), que suponen un motivo habitual
de consulta, afectando a todas las etapas de la vida, desde
la infancia (fundamentalmente a consecuencia de la caries)
hasta edades avanzadas (periodontitis, complicaciones protésicas).
El diagnóstico en estos procesos lo haremos, como
en el caso anterior, con la historia médica, la anamnesis,
la exploración clínica y las pruebas complementarias.
Dentro de éstas últimas destacar la utilidad
de la radiología (intra y extraoral), la necesidad
de solicitar una analítica general en caso de infecciones
de repetición o sospecha de enfermedad sistémica
y el recurso de los estudios microbiológicos en caso
de fracaso del tratamiento empírico o afectación
general.
Por lo que respecta al tratamiento, no todas la IBO precisan
tratamiento antimicrobiano. La característica polimicrobiana
de la IBO hace que cuando sea preciso utilizar antibióticos,
estos deben tener actividad frente a bacterias aerobias
y anaerobias. Los antibióticos por tanto deben tener
amplio espectro y utilizarse a dosis altas y en ocasiones
en combinación.
El alto uso de antimicrobianos en los países mediterráneos
comparados con el resto de Europa, tiene como consecuencia
el aumento de resistencias, Hay estudios que demuestran
la presencia de especies productoras de betalactamasas en
el 74-88 por ciento de los pacientes con periodontitis.
En España se ha comprobado un alto nivel de resistencias
para penicilina, amoxicilina, metronidazol, tetraciclina,
clindamicina y macrólidos. Es importante señalar
que el aumento de la dosis del antibiótico aumenta
la cobertura frente a las cepas resistentes en los betalactámicos
pero esto no ocurre en el caso de los macrólidos.
La duración del tratamiento antibiótico oscila
entre 5-10 días, como regla general debe prolongarse
hasta 3-4 días después de la desaparición
de los síntomas.
Tipos de antibióticos:
1. Penicilinas: las aminopenicilinas (penicilina, ampicilina
y amoxicilina) continúan siendo útiles en
la mayoría de las IBO. El aumento de resistencias
y la necesidad de cubrir patógenos anaerobios, ha
provocado que la amoxicilina- ácido clavulánico
sea el tratamiento de elección, utilizando amoxicilina
a altas dosis (amoxicilina- ácido clavulánico
875 mg/125 mg cada 8 horas ó 2000 mg/125 mg cada
12 horas, en niños 40-80 mg/día repartidas
en 3 dosis) para cubrir la presencia de cepas de estreptococos
con resistencia intermedia a peniclinas.
2. Cefalosporinas: tienen el inconveniente de tener poca
actividad frente a bacterias anaerobias y no superara la
actividad de las aminopenicilinas, frente a los principales
patógenos.
3. Tetraciclinas: uso limitado por aumento de resistencias.
No se aconsja usar en embarazo, lactancia ni en niños.
4. Metronidazol: debe administrarse en combinación
con otros antibióticos en las infecciones mixtas
en las que puedan estar implicados estreptococos orales
aerobios o facultativos. Dosis adulto 500-750 mg/6-12 horas
y en niños 45 mg/Kg/día en 3 dosis.
5. Clindamicina: continúa siendo el tratamiento de
elección en caso de alergia a betalactámicos.
La dosis es 300 mg/6 horas y en niños 25 mg/Kg/ día
en 3-4 dosis.
6. Macrólidos: la prevalencia de resistencias a estreptococos
orales ha aumentado de forma importante llegando en ocasiones
a ser mayor del 50 por ciento, fundamentalmente de la eritromicina.
Además su eficacia es muy limitada frente a anaerobios
Gram negativos. La espiramicina tiene un espectro de acción
similar a la eritromicina y se emplea asociado a metronidazol
para mejorar este déficit. La claritromicina (500
mg/12 horas niños 7,5-15 mg/Kg/día repartido
en 2 tomas) es la que presenta mayor actividad frente a
anaerobios Gram positivos y la azitromicina (500 mg/día
3 días y en niños 10 mg/Kg/día 3 días)
frente a anaerobios Gram negativos.
El moxifloxacino (quinolona oral de 4ª generación)
a dosis de 400 mg/día, es un antibiótico adecuado
para el tratamiento de este tipo de infecciones, se ha asociado
a un menor riesgo de selección de resistencias, aunque
pero su uso sólo está justificado cuando exista
inmunodeficiencia y alergia a penicilinas.
Repasemos a continuación aquellos fenómenos
infeccioso-inflamatorios odontoestomatologícos que
pueden ser motivo de consulta de urgencia.
Abscesos odontogénicos
Los abscesos odontogénicos pueden
ser de tres tipos:
– Endodónticos o periapicales. Agrupan a todos
los fenómenos infeccioso-inflamatorios que afectan
a la pulpa dental y a la zona periapical. Son los más
frecuentes.
– Pericoronarios. Implican a los tejidos blandos que
rodean la corona del diente. Son los segundos más
frecuentes.
– Periodontales. Los que se localizan en los tejidos
de soporte que rodean la raíz dentaria.
Endodónticos o periapicales
Pulpitis agudas purulentas
Consultar apartado correspondiente en página 27.
Periodontitis apical aguda purulenta
o absceso apical agudo
Ya lo hemos tratado en el apartado anterior, pero vamos
extendernos más en su aspecto infeccioso-inflamatorio.
Decíamos que el absceso apical era una colección
de pus a nivel apical. El diente presenta gran movilidad
y extrusión y puede salir pus por el surco gingival.
Radiográficamente podemos observar, también,
radiolucidez periapical.
Si esta colección es importante y no drena a través
del conducto radicular o del espacio periodontal, puede
traspasar la lámina dura alveolar, invadir el hueso
(originar una osteitis), despegar el periostio (periostitis)
y afectar al tejido celular perimaxilar (celulitis), presentado
el paciente el una inflamación en la encía
o en el paladar y si la inflamación es importante
apreciarse a nivel facial (“flemón”).
Se suele acompañar, de adenopatías regionales,
afectación del estado general y fiebre. En el hemograma
observaríamos síntomas típicos de un
proceso infeccioso (leucocitosis con desviación a
la izquierda y aumento de la velocidad de sedimentación).
El tratamiento, sería el del problema pulpar (tratamiento
de conductos o endodoncia), y como tratamiento de urgencia
recetaremos analgésicos y antibióticos (en
estos casos el antibiótico de elección es
la amoxicilina-ácido clavulánico y como alternativa
clindamicina, azitromicina o claritromicina) y si el absceso
es importante el drenaje del mismo alivia los síntomas.
En la mayoría de los casos el absceso es intraóseo
y la vía de drenaje adecuada es el propio diente
(realizar una cavidad en el diente que exponga la cámara
pulpar y permita el drenaje del contenido purulento) para
lo cual remitiremos al dentista, pero en otros casos el
proceso se ha extendido tanto, que se puede drenar a través
de los tejidos blandos orales a través de una incisión
(Figura
3).
Quiste apical
Consultar apartado correspondiente en página 28.
Pericoronarios
Los abscesos pericoronarios se denominan
pericoronaritis. Como vimos en el apartado anterior, se
trata de una infección aguda con inflamación
del tejido blando alrededor de la corona de un diente incompletamente
erupcionado. Es muy frecuente en los cordales o muelas del
juicio y es una causa de consulta de urgencia dental frecuente
en la segunda y tercera década de la vida.
Las bacterias implicadas son Peptostreptococcus micros,
Porphyromonas gingivalis y Fusobacterium spp.
Clínicamente, la mucosa alrededor del diente afectado
aparece turgente, congestiva, enrojecida e hiperplásica.
En la misma aparece una ligera secreción o una franca
supuración. Cursa además con dolor que puede
ser importante y frecuentemente irradia a zonas vecinas
(faringe, suelo de la boca, oído). Es frecuente la
linfoadenopatía y puede aparecer trismo, fiebre y
afectación del estado general.
Cuando es localizada puede resolverse con enjuagues, irrigaciones
y analgésicos. Pero si no responde o se asocia a
celulitis debe añadirse tratamiento antibiótico
siendo de elección amoxicilina- ácido clavulánico
y en caso de alergia clindamicina, azitromicina o claritromicina.
Se recomienda derivar al odontólogo para valorar
si precisa la extracción de la pieza dentaria porque
es frecuente que no erupcione correctamente.
Periodontales
Absceso periodontal agudo
Como decíamos en el apartado anterior, el absceso
periodontal agudo es una infección bacteriana aguda
de los tejidos circundantes de un diente o dientes de un
paciente con enfermedad periodontal moderada o avanzada,
aunque en ocasiones (dientes que sufren impactación
alimentaria, fisuras radiculares…) se dan en sujetos
sin esta patología.
Cursa con dolor, inflamación localizada, supuración
a la compresión, movilidad del diente aumentada y
en ocasiones aumento de la temperatura corporal. El dolor
cesa cuando se produce su drenaje, bien de forma espontánea
a través de una fístula o bien con ayuda del
profesional.
Los gérmenes implicados son similares a los que encontramos
en enfermedad periodontal (P. gingivalis, P. intermedia
y F. nucleatum son los más frecuentes).
En el diagnóstico es importante en la anamnesis investigar,
en los pacientes con enfermedad periodontal, posibles motivos
de desequilibrio de la relación bacteria-huesped
que hayan ocasionado la exacerbación del proceso
(estrés, embarazo, enfermedades sistémicas,
tratamientos dentales realizados recientemente, ingesta
de antibióticos). En los pacientes sin enfermedad
periodontal preguntar por los hábitos de higiene,
si nota que se le atrapa comida entre los dientes y dónde,
tratamientos dentales realizados recientemente.
El tratamiento de urgencia en estos casos consiste en:
– Drenaje y desbridamiento del absceso.
– Antimicrobianos sistémicos, podemos utilizar
cualquiera de los glosados anteriormente, pero las alternativas
más adecuadas parecen ser el metronidazol (solo o
asociado a espiramicina) y la azitromicina.
Tras este tratamiento de urgencia remitiremos al dentista
para que valore el pronóstico del diente y establezca
un tratamiento periodontal o elimine la causa del proceso.
Periimplantitis
Es una forma de periodontitis cada vez más frecuente
por el aumento de los implantes dentales. En su fase aguda
el proceso es similar al absceso periodontal agudo.
En este caso las bacterias implicadas son Peptostreptococcus
micros, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus sp.
El tratamiento es similar al caso anterior y en esta ocasión
el antibiótico de elección es amoxicilina-ácido
clavulánico y en caso de alergia clindamicina, claritromicina
o azitromicina.
No odontogénicos
Dentro de los procesos infeccioso inflamatorios
no odontogénicos diferenciamos:
– Procesos infeccioso-inflamatorios de la mucosa bucal.
– Procesos infeccioso-inflamatorios de las glándulas
salivares.
Procesos infeccioso-inflamatorios de la
mucosa bucal
La inflamación de la mucosa oral se
denomina estomatitis. Esta inflamación puede afectar,
en ocasiones, a determinadas regiones como la mucosa yugal,
paladar, labios, lengua o encías. Las formas agudas
pueden ser en ocasiones motivo de consulta urgente, produciendo
dolor, calor, dificultad para masticar y deglutir. En ocasiones
se acompaña de síntomas sistémicos.
Las causas son múltiples siendo las más frecuentes
las infecciones víricas, bacterianas y micóticas.
El tratamiento consistirá en medidas sintomáticas
y específico de la causa que lo produce (antibióticos,
antimicóticos, antivirales…).
Procesos infeccioso-inflamatorios
de las glándulas salivares
Existen tres pares de glándulas salivares mayores
(parótidas, submandibulares y sublinguales). Las
principales causas que pueden producir atención urgente
son las inflamaciones agudas bacterianas, víricas
y la sialolitiasis.
Infecciones agudas bacterianas de
las glándulas salivares
Aparece de forma brusca inflamación y dolor de la
glándula afectada. La piel de la zona puede estar
enrojecida, fluctuar e incluso aparecer fístulas
hacia la piel. A nivel de los conductos de drenaje puede
aparecer pus tras realizar un masaje y es frecuente la existencia
de trismo. La disminución de la secreción
salival por diferentes causas favorece la infección
bacteriana. Es más frecuente que aparezca en ancianos,
sialolitiasis, pacientes deshidratados, diabéticos,
en insuficiencia renal descompensada y mala higiene bucal.
La glándula más frecuentemente afectada es
la parótida. En los cultivos suele aparecer flora
mixta incluyendo aerobios (Staphilococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, E coli, Haemophilus influenzae) y anaerobios
(bacterioides sp, peptostreptococcus…). El tratamiento
consistirá en hidratación, antibioterapia,
higiene bucal y drenaje en caso de formación de abscesos.
Infecciones agudas víricas
de las glándulas salivares
El cuadro más importante es la parotiditis epidémica
(paperas) producido por virus del grupo paramixovirus. Produce
epidemias y se manifiesta como inflamación de la
glándula, enrojecimiento y desplazamiento del lóbulo
de la oreja.
Cursa sin fiebre en el 30 por ciento de los casos. Afecta
a las dos glándulas parótidas en las dos terceras
partes de las ocasiones. Pueden afectarse las glándulas
submandibulares y sublinguales. En ocasiones se producen
alteraciones a nivel del sistema nervioso central, páncreas,
testículos y ovarios. El tratamiento es sintomático
con analgésicos y antiinflamatorios. Otros virus
que pueden afectar las glándulas salivares son el
citomegalovirus, coxsackie, echovirus, influenza A.
Sialolitiasis
Es una hinchazón dolorosa, aunque en ocasiones aparece
sólo dolor o hinchazón, de la glándula
salival que se produce por la obstrucción de un cálculo
a nivel de la glándula o su conducto excretor. Los
cálculos están formados por fosfato cálcico
y carbonato cálcico. La glándula que con mayor
frecuencia se afecta es la glándula submandibular.
El tratamiento conservador consiste en calor local, masaje
e hidratación. Si se sospecha sobreinfección
bacteriana habrá que iniciar tratamiento con antibióticos.
Los cálculos pequeños pueden expulsarse solos.
En ocasiones será necesario la extirpación
quirúrgica del cálculo.
volver
