PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo1- Urgencias odontoestomatológicas en Atención Primaria

TRAUMATISMOS DENTALES

Los traumatismos dentales constituyen una causa frecuente de las urgencias en la consulta del pediatra de A.P., aunque cualquiera puede lesionarse. Los accidentes de tráfico, los deportivos, los altercados, las caídas pueden conducir al paciente a sufrirlos.

La prevalencia de los mismos oscila entre el 2,4 y 36 por ciento de la población. La diferencia de cifras tan considerable se debe a las diferentes características de cada una de los estudios (país, población analizada, edades, denominación de las lesiones).

El pico de máxima frecuencia en la dentición temporal se sitúa entre los 10 y los 24 meses y en la permanente entre los 9 y los 10 años.

Por lo que se refiere a la distribución por género, en la dentición temporal no se encuentran diferencias entre sexos, pero en la permanente sí, los varones sufren estadísticamente más lesiones que las mujeres.

Los traumatismos se localizan habitualmente en la parte anterior del maxilar superior, más concretamente a nivel de los incisivos centrales superiores, seguida de la región anterior mandibular, aunque en esta última localización la incidencia es mucho menor.

En cuanto a su clasificación, en base al sistema de la Organización Mundial de la Salud, diferenciamos (Tabla 2 y Figura 4):

– Fractura de esmalte, afecta sólo al esmalte e incluye el astillamiento del esmalte y fracturas incompletas o fisuras del mismo.

– Fractura coronaria sin afectación pulpar, son aquellas fracturas no complicadas que afectan al esmalte y la dentina sin exposición pulpar.

– Fractura coronaria con afectación pulpar, fractura complicada que afecta al esmalte y la dentina con exposición pulpar.

– Fractura corono-radicular, fractura dentaria que incluye esmalte, dentina y cemento radicular y puede afectar o no a la pulpa.

– Fractura radicular, fractura exclusivamente de la raíz, comprende por lo tanto al cemento, la dentina y la pulpa.

También se denomina fractura radicular horizontal (Foto 1). El diente suele estar móvil salvo que la raíz sea larga y la fractura se sitúe cerca del extremo radicular.

– Luxaciones, son las lesiones del ligamento periodontal o también podríamos definirlas como dislocaciones del diente de su posición fisiológica normal en el alveolo, y dentro de ellas diferenciamos:

– Concusión, el diente es sensible a la percusión, pero no se ha desplazado y no presenta movilidad anormal.

– Subluxación, movilidad aumentada pero sin desplazamiento del diente y hemorragia en el surco gingival.

– Luxación lateral, el diente se ha desplazado y puede estar muy firme. Es muy frecuente que esta lesión se asocie a fracturas del proceso alveolar.

– Luxación extrusiva, el diente está muy móvil debido al desplazamiento vertical fuera del alveolo.

– Luxación intrusiva, el diente que ha sido forzado en sentido apical (hacia la raíz), está firmemente sumergido en el hueso.

– Avulsión, desplazamiento completo del diente fuera de su alveolo.

– Fractura del proceso alveolar, mandibular o maxilar.

No todos los traumatismos dentales suponen una situación de urgencia, de hecho el 90 por ciento de los mismos tiene como única consecuencia el desprendimiento de un pequeño fragmento de diente y sólo el 10 por ciento restante supone un problema más serio con fracturas coronarias severas que afectan a la pulpa, fracturas con desplazamientos dentarios o avulsiones, que en muchos casos requieren atención inmediata.

Diagnóstico en A.P. de las situaciones de urgencia en los traumatismos dentales

Para diagnosticarlas en todos los casos realizaremos:

– Una historia médica.

– Una historia de la lesión con el cuándo, el cómo y el dónde se produjo el traumatismo. El cuándo nos va a permitir averiguar el tiempo pasado desde que se produjo el accidente, que en algunos casos va a ser de vital importancia para el pronóstico; el cómo nos va a proporcionar muchas claves diagnósticas de la lesión dental y de la existencia de otras posibles lesiones a otro nivel (mandibular, otras zonas craneales, cervical) y el dónde nos informará si el accidente se ha producido en el exterior o en condiciones insalubres y hay que valorar la administración de la vacuna antitetánica.

– Una exploración clínica, que debe incluir una exploración extraoral, intraoral y dental. Si el diente se ha fracturado o se ha avulsionado debemos preguntar dónde está el fragmento o el diente perdido y siempre que no obtengamos respuesta, debemos sopesar la posibilidad de que se encuentre en los tejidos blandos. En la exploración dental, además de la inspección visual y palpación, lo ideal es realizar también una evaluación del estado pulpar del diente afecto y radiografías periapicales, pero estos medios no suelen estar disponibles en A.P., por lo que estableceremos nuestro diagnóstico ayudándonos de la clasificación que acabamos de ver de los traumatismos dentarios y sus características y de esta manera orientaremos con bastante precisión nuestra actuación de urgencia, tras la cual remitiremos al paciente al dentista lo más pronto posible.

Tratamiento en A.P. de las situaciones de urgencia en los traumatismos dentales (Tabla 3).

Las fracturas de esmalte y las fracturas coronarias sin afectación pulpar no son situaciones de urgencia, por lo que nuestra actuación en estos casos será remitir al paciente al dentista y decirle que si conserva el fragmento dentario lo mantenga en medio húmedo y se lo entregue al dentista porque en ocasiones puede utilizarse en la reconstrucción del diente.

En las fracturas coronarias con afectación pulpar el tratamiento de urgencia consiste en la evaluación pulpar y el sellado de la superficie dentaria expuesta, con o sin eliminación de parte de la pulpa dentaria, con el fin de evitar que ésta se necrose. Estas maniobras, por medios materiales, conocimientos y adiestramiento, no están al alcance del médico de A.P., por lo que en estos casos nos limitaremos a remitir al paciente al dentista y si existe dolor, prescribirle tratamiento analgésico.

Las fracturas corono-radiculares son situaciones similares a las anteriores. Nuestra actuación será la misma, salvo en aquellos casos en los que en el fragmento fracturado no llega a desprenderse del todo porque queda adherido a la encía y la alta movilidad del mismo supone una importante molestia para el paciente. En estas situaciones, además de lo recomendado anteriormente, intentaremos quitar este fragmento con unas pinzas, pidiéndole al paciente que lo conserve y se lo entregue al dentista para que éste valore la extensión de la fractura y el tratamiento posterior del diente.

En las fracturas radiculares (Foto 1), el tratamiento de urgencia consiste en reposicionar la corona del diente, si ésta se ha desplazado, y ferulizarla a los dientes adyacentes, con la intención de que se forme un tejido calcificado o fibroso que estabilice los fragmentos. Para ello lo remitiremos de urgencia al dentista recomendando al paciente reposo del diente con dieta blanda y si hay dolor, tratamiento analgésico.

Por lo que respecta a las luxaciones, las concusiones y las subluxaciones no requieren tratamiento de urgencia, así que únicamente recomendaremos al paciente reposo del diente con dieta blanda y lo remitiremos al dentista para que realice el seguimiento de la lesión.

En las luxaciones laterales y en las luxaciones extrusivas, el tratamiento de urgencia consiste en reposicionar el diente y ferulizarlo a los dientes vecinos. La reposición del diente será más complicada cuanto más tiempo pase desde el traumatismo, ya que el coágulo que se forma en el alveolo dificulta esta reposición. Por ello, aunque con los medios que tenemos en la consulta de A.P. no podamos ferulizar el diente, si convendría reposicionarlo suavemente con los dedos y una gasa y enviar al paciente al dentista para que continúe el tratamiento de urgencia y planifique los tratamientos posteriores.

Por lo que respecta a las luxaciones intrusivas, no existe consenso sobre cual es el mejor tratamiento de urgencia. Hay autores que recomiendan dejar que los dientes erupcionen pasivamente por sí mismos, otros que recomiendan reposicionarlos con ayuda de fórceps y otros que aconsejan extruirlos posteriormente con tratamiento de ortodoncia. Por ello, cuando nos encontremos ante un caso de luxación intrusiva, lo remitiremos al dentista y que éste actúe según su criterio.

Donde nuestra actuación de urgencia sí que va a tener un importante relieve y de ella va a depender que el diente pueda salvarse o no, va a se en las avulsiones dentarias de los dientes permanentes.

El tratamiento ideal del diente avulsionado, cuando éste es un diente permanente, es reimplantarlo en el alveolo lo antes posible después de la lesión. Si el propio paciente u otra persona puede lo más pronto posible reimplantar el diente, previamente aclarado con agua, evitando imprimir demasiada fuerza, mejorará el pronóstico, ya que después de la primera hora las posibilidades de éxito del reimplante disminuyen de forma dramática.

Si el reimplante no es inmediato, se debe conservar el diente en un medio de transporte adecuado hasta su implantación. Como medios de transporte se han propuesto la leche (muchos autores afirman que es el mejor medio de transporte), el suero salino fisiológico, la saliva (transportar el diente dentro de la boca de un adulto) y el agua.

Una vez que el paciente llegue a la consulta, exploraremos el alveolo dentario. Lo ideal es no tener que manipular el alveolo y limitarnos únicamente a lavarlo suavemente con suero fisiológico para eliminar el coágulo que se habrá formado tras la avulsión. Pero si el alveolo estuviese sucio, tuviese algún cuerpo extraño o existiese fractura alveolar, lo lavaremos, eliminaremos cuerpos extraños y si hay fractura alveolar reposicionaremos el hueso con un instrumento romo.

Verificaremos el estado en el que llega el diente. Lo manipularemos siempre cogiéndolo por la corona, nunca por la raíz, para evitar lesionar las células periodontales.

Si el diente viene conservado el un medio de transporte adecuado y está limpio lo reimplantaremos directamente. Si el diente está sucio lo lavaremos con suero o agua y si lo necesitamos, y sólo cuando sea imprescindible, nos ayudaremos, para eliminar la suciedad, de un algodón o esponja intentando manipular lo menos posible la raíz, reimplantándolo posteriormente en su alveolo.

Si el diente viene seco lo lavaremos con suero salino y, si lo necesitamos, para eliminar la suciedad, nos ayudaremos, como en el caso anterior, de un algodón o esponja intentando manipular lo menos posible la raíz, y lo reimplantaremos.
En todos los casos enviaremos al paciente al dentista de urgencia para que ferulice el diente a los adyacentes lo antes posible y planifique los controles y tratamientos posteriores.

En los caso de avulsión se recomienda además la vacunación antitetánica y la instauración de un tratamiento antibiótico y analgésico.

Si la avulsión es de un diente temporal, éstos no se reimplantan. En estos casos enviaremos al paciente al dentista para el seguimiento de la lesión.

Las fracturas del proceso alveolar son lesiones que frecuentemente aparecen junto con las lesiones dentarias. Nuestra actuación de urgencia será en estos casos, cuando sea posible, la reposición de fragmentos, la instauración de un tratamiento analgésico y remitir al paciente al cirujano oral o maxilofacial.

volver