PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo2- Patología odontológica en Atención Primaria

PATOLOGÍA PULPAR

La pulpa se ubica en el interior del diente y es un tejido conectivo que recibe un rico aporte vascular y nervioso por el orificio que se sitúa en el extremo de la raíz [foramen apical (Figura 5)].

Estas características determinan que:

– esté delimitada por un entorno inextensible, la dentina, lo que hace que su expansión sea imposible,
– tenga una circulación sanguínea terminal, sin anastomosis, lo que hace que si se afecta una zona fácilmente se necrose,
– y posea una zona de acceso circulatorio, el foramen apical, de pequeño calibre, lo que origina que no tenga facilidad para recibir un rápido aporte sanguíneo en caso de necesidad.

Es por tanto un tejido con una capacidad de defensa muy limitada ante las agresiones que va a recibir y que va a presentar una amplia patología.

Etiopatogenia

La agresión más frecuente que sufre la pulpa y, por tanto, la causa más frecuente de pulpitis es la agresión bacteriana que supone la caries.

Aunque también se pueden producir problemas pulpares por otras causas (Tabla 3).

Cuando cualquiera de estos estímulos nocivos afecta a la pulpa, ésta responde siguiendo, básicamente, dos caminos (Figura 13), la inflamación, que denominamos pulpitis, o la degeneración.

En ambos casos la alteración de la pulpa puede ser leve o grave, dependiendo de la severidad del ataque y de la capacidad de respuesta de la misma.

Las respuestas más leves las podemos considerar reversibles porque desaparecen si se elimina el agente causal o fisiológicas porque aunque originan una alteración pulpar, ésta no es patológica.

Las respuestas más graves son irreversibles y pueden llegar a originar la muerte o necrosis del tejido.

Clasificación, clínica y tratamiento

Los diferentes procesos patológicos pulpares los podemos clasificar en (Tabla 4):

Pulpitis

Las pulpitis, a su vez, pueden ser:

a. Pulpitis reversibles, que son aquellos procesos inflamatorios de la pulpa en el que ésta conserva la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud pulpar. No originan ninguna sintomatología dolorosa o a lo sumo dolor provocado, de corta duración y que cede tras retirar el estímulo.

El tratamiento consiste en la eliminación del agente causal.

b. Pulpitis irreversibles, son inflamaciones de la pulpa, en las que ya el daño de ésta es tal, que no conserva la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud a pesar de que cesen los estímulos causantes. Clínicamente se presentan de forma aguda o crónica.

b.1. Pulpitis irreversibles agudas

Las pulpitis irreversibles agudas clínicamente se presentan con dolor, que en unos casos es intermitente y de intensidad baja o moderada, y en otros puede llegar a ser un dolor continuo e intenso.

Las pulpitis irreversibles agudas pueden ser de dos tipos: aquellas en las que se produce una respuesta inflamatoria exudativa extensa, que son las pulpitis agudas serosas, y las que presentan áreas de necrosis que evolucionan a microabscesos y que pueden confluir en cavidades purulentas, que son las pulpitis agudas purulentas.

b.1.1. Las pulpitis agudas serosas cursan en un primer momento con un dolor espontáneo, discontinuo, que se repite cada vez de manera más frecuente y duradera y que cede con analgésicos. Cuando el paciente ingiere alimentos o bebidas calientes y particularmente frías, el dolor se despierta, y este dolor continúa un tiempo después de retirar el estímulo. También hay reacción álgica a ácidos y azúcares. El paciente no suele saber decirnos el diente causante.
Cuando la pulpitis aguda serosa se hace más extensa la sintomatología cambia y se convierte en un dolor que, como en el caso anterior, se despierta o aumenta con el calor, el frío, los ácidos y los dulces, continuando después de retirarlos, pero a diferencia de antes, ahora el calor despierta más el dolor que el frío. El dolor también es espontáneo pero en estos casos es de larga duración, intenso, aumenta por las noches e irradia a otros dientes o estructuras vecinas (Tablas 5 y 6). El paciente suele localizar el diente causal. Si el proceso es muy intenso, el dolor no cede fácilmente con analgésicos, por lo que en la historia clínica nos encontraremos con que es frecuente que el paciente nos relate que ha tomado diferentes analgésicos y no ha conseguido que el dolor remita.

El tratamiento de estas pulpitis consiste en el tratamiento de conductos radiculares o más comúnmente conocido como endodoncia (Figura 14) en el que se elimina el tejido pulpar, se limpia y se conforma el sistema de conductos radiculares y se obtura el mismo. Para ello remitiremos al dentista. Como tratamiento de urgencia recetaremos analgésicos para dolor moderado-agudo (paracetamol, pirazolonas, antiinflamatorios no esteroideos) o, si el caso lo requiere, analgésicos para dolor moderado a severo (tramadol).

b.1.2. En las pulpitis agudas purulentas nos encontramos con pacientes con una facies característica de dolor, cansancio, ya que estas pulpitis cursan con un dolor espontáneo, continuo, muy intenso, de larga duración, que aumenta por las noches, pulsátil y de amplia irradiación (Tablas 5 y 6). En estos casos el dolor no cambia ni con el frío, ni con los ácidos. El calor va a aumentar la respuesta álgica y el frío la disminuye (es frecuente que los pacientes cuenten que notan alivio del dolor si hacen buches de agua fría). El paciente localiza el diente causal y la percusión del mismo suele ser dolorosa, ya que suele haber afectación periapical. Las crisis dolorosas no ceden con analgésicos, por lo que la atención de urgencia de estos pacientes es importante.

Si el proceso encuentra una vía de comunicación con el exterior estos síntomas no son tan aparatosos.

El tratamiento es el mismo que en las pulpitis agudas serosas. Si la colección purulenta dentro del diente es importante, el drenaje de la misma a través de la corona dentaria, como ya comentamos en el capítulo de urgencias, aliviará mucho los síntomas dolorosos y disminuirá las posibilidades de que el proceso se extienda a los tejidos periapicales. Para ello derivaremos al dentista. Sólo se aconseja el uso de antibióticos si hay afectación de tejidos periapicales.

b.2. Pulpitis irreversibles crónicas

Son consecuencia de una pulpitis aguda no tratada en la que ha cedido la fase aguda o de agentes causales leves o moderados mantenidos en el tiempo o de una determinada capacidad de resistencia pulpar.

Cursan con dolor ausente o escaso. Puede ser espontáneo (de corta duración y con irradiaciones esporádicas) o más frecuentemente provocado (a la masticación). En este caso el frío y el calor no originan dolor.

El tratamiento en este caso es también la endodoncia.

Necrosis pulpares

Se producen por una inflamación aguda o crónica de la pulpa no tratada o por un cese inmediato de la circulación debido a una lesión traumática. Consisten en la descomposición del tejido conjuntivo pulpar, con destrucción del sistema vascular, de las células y de las fibras nerviosas. Los productos tóxicos que se producen por esta destrucción pueden afectar al tejido periapical y ser causa de patología periapical asociada.

Clínicamente no aparece dolor y, si aparece, es por afectación periapical. El paciente suele referir algún traumatismo o episodios previos de dolor. En ocasiones se observa un cambio de coloración dentaria (el diente afectado aparece grisáceo).

El tratamiento es la endodoncia.

Procesos degenerativos pulpares

Agrupan a una serie de entidades patológicas irreversibles y progresivas, no infecciosas y que tampoco pueden clasificarse como inflamatorias y que en ocasiones pueden acabar en cuadros de pulpitis o necrosis.

Abarcan desde procesos fisiológicos como el envejecimiento pulpar hasta calcificaciones o atrofias originadas por causas patológicas o idiopáticas.

El tratamiento es, según la causa, o ninguno, o eliminar el agente causal o la endodoncia.

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