PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo3- Lesiones ulcerosas en la cavidad oral

ESTOMATITIS

La inflamación de la mucosa oral, en términos generales, se denomina estomatitis. Esta inflamación puede afectar sólo a determinadas regiones orales como la mucosa yugal, el paladar, labios (queilitis), lengua (glositis) o mucosa alveolar (gingivitis). Es un motivo frecuente de consulta, afectando hasta el 60 por ciento de la población en algún momento de su vida. La inflamación puede deberse a una patología o agente que actúa directamente en la mucosa oral (infecciones, agentes químicos o físicos), o ser la manifestación de una enfermedad sistémica.

Las lesiones pueden ser:

– Agudas: duran tres o menos semanas
– Crónicas: persisten más de tres semanas
– Recurrentes: aparece episódicamente tras una curación completa

Dentro de las formas agudas los procesos inflamatorios más comunes pueden manifestarse como: vesículo-ampollares, vesículo-ulcerativas, purulentas o úlcero-necróticas. En las formas crónicas también pueden aparecer lesiones de tipo atrófico, hipertrófico y granulomatoso.

La clínica varía según el agente casual, pero en general producen dolor, inflamación, calor y dificultad para la masticación y deglución, halitosis y sialorrea. En algunas ocasiones pueden acompañarse se síntomas sistémicos.
Los diferentes tipos de estomatitis aparecen en la Tabla 1.

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE

Es la causa más frecuente de úlceras orales recurrentes. Afecta al 20-25 por ciento de la población y suele aparecer en la segunda década de la vida. Se ha descrito asociación familiar en un 30 por ciento de los casos. Su etiología es desconocida y se considera multifactorial. Hay una serie de factores predisponentes: genéticos, inmunológicos, infecciosos, traumatismos, estrés, alcohol, ciclo menstrual, déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B, zinc… Se ha observado que es menos frecuente en fumadores.

Es una patología crónica recurrente consistente en la aparición de una o varias úlceras orales dolorosas que persisten días o semanas. Se han descrito tres formas clínicas:

a. Forma menor (Síndrome de Mikulicz): es la forma más frecuente. Son una o varias úlceras poco profundas, de menos de 5 mm cubiertas de una seudomembrana grisácea y con halo eritematoso sobreelevado. Aparecen en mucosa yugal, labial, suelo de la boca y bordes laterales de la lengua. Cura sin secuelas.

b. Forma mayor (Síndrome de Sutton o periadenitis mucosa crónica recurrente): Las úlceras son similares a la forma menor pero su tamaño es mayor de 1 cm, son dolorosas y aparecen fundamentalmente en la mucosa labial y paladar blando. En ocasiones deja cicatriz.

c. Forma herpetiforme (estomatitis aftosa herpetiforme recurrente): es la menos frecuente y aparece más en mujeres. Las úlceras son pequeñas, múltiples, de cualquier localización y con tendencia a coalescer. Aparecen en cualquier localización y no dejan cicatriz.

ESTOMATITIS VIRALES

Virus del herpes simple (VHS)
Es una de las infecciones más frecuentes (el 80 por ciento de la población tiene anticuerpos). El VHS tipo 1 es el que afecta mayoritariamente a la cavidad oral. El contagio se produce principalmente en la infancia a través de contacto directo o por la saliva. En la mucosa oral hay dos presentaciones clínicas:

a. Gingivoestomatitis herpética primaria: es la forma más frecuente de primoinfección (aunque lo más frecuente es que sea asintomática). Suele aparecer en niños de 3 a 5 años con un cuadro de fiebre, malestar general, adenopatias y vesículas que evolucionan a úlceras dolorosas de base blanco-grisáceas de halo inflamatorio rojo. Aparecen con más frecuencia en la zona anterior de la boca. La curación es espontánea en 7-10 días.

b. Herpes recurrente oral: la forma más frecuente es el herpes simple labial que consiste en la aparición de escozor y prurito en el labio, con la aparición al cabo de 2-3 días de vesículas en ramillete que se rompen y evolucionan a costras. La segunda forma de presentación es el herpes recurrente intraoral donde las vesículas son más pequeñas y agrupadas. Evolucionan a úlceras y no se acompaña de síntomas generales. En pacientes inmunodeprimidos la afectación puede ser severa.

Virus de la varicela-zóster:
dos formas de presentación
a. Varicela: primoinfección que suele aparecer en niños en forma de vesículas que se rompen dejando úlceras poco profundas en encías y mucosa bucal. Suele acompañarse de enantema,

b. Herpes zoster: es una reactivación del virus. Las úlceras son unilaterales precedidas de dolor y disestesias, con distribución metamérica:

1. Rama maxilar del trigémino: encía y surco bucal superior.
2. Rama mandibular de trigémino: suelo de la boca y lengua.
3. Nervio facial: paladar blando.

Virus Coxackie
Tiene dos formas de presentación:
a. Enfermedad mano-pie-boca: aparece de forma epidémica en niños. Las vesículas se ulceran sobre una base eritematosa, fundamentalmente en paladar, lengua y mucosa vestibular. Las lesiones también aparecen en pies y manos. Hay afectación del estado general y adenopatías cervicales. La curación es espontánea.

b. Herpangina: aparece en niños de 2 a 4 años y en verano. Las vesículas al romperse forman úlceras con halo eritematoso en paladar blando y faringe. No hay lesiones cutáneas. Existe afectación del estado general y adenopatías.

Virus Epstein-barr
Frecuentemente es subclínica. En ocasiones puede producir úlceras orales inespecíficas acompañadas de hemorragias gingivales, petequias en la unión del paladar blando-duro, pericoronitis e inflamación tonsilar con placas grisáceas. Aparecen adenopatías cervicales y afectación de estado general. También está implicado en la patogenia de la leucoplasia vellosa (placas blancas en los bordes laterales de la lengua formando pliegues lineales verticales).
Sarampión
Es un paramixovirus que produce en la mucosa oral lesiones maculares rodeadas de un halo eritematoso llamadas manchas de Koplic. También puede aparecer ulceración focal en encía y mucosas.

Virus del Papiloma Humano (VPH)
Existen diferentes formas clínicas:
a. Papiloma plano: es la neoplasia oral benigna más frecuente. Los subtipos que más se detectan son el 6 y 11 del VPH.

Suelen ser lesiones solitarias fundamentalmente en paladar blando, pilares faringeos y úvula.

b. Verruga vulgar: los serotipos aislados suelen ser el 2 y 6. Aparecen pápulas o nódulos sésiles de superficie verrucosa de coloración blanquecina (a diferencia de la piel que suelen ser marronáceas) en labios, paladar blando y encías.

c. Condiloma acuminado: serotipos 6 y 11 preferentemente. Aparecen pápulas o placas sésiles, rosadas con una superficie de empedrado en labios, suelo de la boca, lengua, paladar blando y mucosa yugal.

VIH
La estomatitis en el VIH pueden deberse a diferentes causas:

– Infecciones víricas, micóticas, bacterianas…
– Estomatitis aftosa recurrente
– Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas, leucemia…
– Tratamiento antiretroviral.

Las úlceras aftosas inespecíficas asociadas al VIH suelen ser mayores de 1 cm y aparecen con mayor frecuencia cuando los CD4 son menores de 200 células/ml. No suelen tener el halo eritematoso característico y son persistentes.

ESTOMATITIS BACTERIANAS

Streptococcus
(Streptococcus pyogenes
y Streptococcus viridans)
a. Faringoamigdalitis: cuadro de malestar general, con fiebre, dolor faringeo, adenopatias cervicales y exudado amigdalar, Pueden aparecer petequias en paladar blando e hiperemia generalizada de la mucosa oral.

b. Escarlatina: Aparece hiperemia de la mucosa oral que en ocasiones puede ulcerarse acompañado de exudado amigdalar. Afectación de la lengua en las primeras etapas con edema, hiperemia y superficie blanquecina (lengua de fresa) para posteriormente desaparición de la capa blanca y coloración rojo oscura de la lengua (lengua de frambuesa). Se acompaña de exantema en tronco y extremidades.

c. Impétigo: los patógenos más frecuentes son el Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Son lesiones papulosas que se convierten en pústulas en la región perioral, frecuentes en niños con poca higiene.

Staphylococcus aureus
Se asocia a procedimientos quirúrgicos o heridas sin asepsia. Se asocia a osteomielitis (más frecuente en mandíbula).

Gingivitis úlceronecrosante aguda (Estomatitis de Vincent)
Se caracteriza por la necrosis de la cresta de la papila interdental con aparición de una pseudomembrana gris-amarillenta que se desprende con facilidad, dejando una superficie ulcerada. La etiología es múltiple (placa bacteriana, alteraciones inmunitarias, estrés, tabaco, fusoespiroquetas, alteraciones nutricionales).Es un factor predecible de SIDA en un HIV positivo.

Sífilis
a. Sífilis 1ª: el chancro oral suele aparecer en los labios (60 por ciento de los chancros extragenitales), lengua y amígdala. Comienza con un nódulo indoloro que evoluciona a una úlcera indolora de bordes indurados y adenopatía satélite.

b. Sífilis 2ª: placas blanquecinas que evolucionan a úlceras indoloras grisáceas, de bordes límpios y rodeadas de un halo eritematoso. Pueden aparecer adenopatías.

c. Sífilis 3ª: la lesión es el “goma”, consistente en un granuloma indoloro con necrosis central que evoluciona a úlcera que en ocasiones perfora el paladar.

Gonococia
Puede deberse a inoculación o diseminación hematógena. Las úlceras orales tienen una base eritematosa y edematosa acompañada de linfoadenopatía.

Tuberculosis
a. Tuberculosis 1ª: es rara. Es una úlcera solitaria, indolora, de bordes irregulares, blanda y con exudado. Aparece en la parte posterior de la boca y se acompaña de adenopatía satélite.
b. Tuberculosis 2ª: úlceras de características similares a la forma primaria pero sin acompañarse de adenopatía satélite.

Difteria
Aparecen seudomembranas grisáceas en amígdalas que luego se extiende y al desprenderse dejan una superficie sangrante.

ESTOMATITIS MICÓTICAS

Candidiasis eritematosa aguda
Son lesiones eritematosas de bordes mal definidos, de cualquier localización aunque es más frecuente en lengua o paladar. También se la conoce como “lengua dolorosa antibiótica”. Es la forma más frecuente tanto en inmunocomprometidos como no.

Se manifiesta como dificultad para deglutir alimentos salados, picantes y calientes acompañado de disminución del espesor de la lengua.

Candidiasis seudomembranosa crónica
Tiene las mismas características que la candidiasis seudomembranosa aguda aunque con persistencia en el tiempo. Suelen ser indoloras y producen halitosis.

Candidiasis eritematosa crónica
Es una candidiasis eritematosa aguda que se perpetúa en el tiempo. Algunos autores consideran que no es una entidad propia sino una forma aguda mal tratada. Cuando aparece hay que descartar déficit de hierro, vitaminas y xerostomía.

Candidiasis crónica hiperplásica
Son placas o nódulos duros de coloración blanca que no se desprenden. Aparecen en cualquier lugar de la cavidad oral aunque fundamentalmente en la región retrocomisural y lengua. Son frecuentes en fumadores y hay que estar atentos porque sobre ella puede aparecer un carcinoma epidermoide.

Queilitis angular
Se denomina también boquera. En muchas ocasiones es una infección mixta en la que intervienen bacterias como Staphylococcus aerus y Streptococcus. Se caracteriza por enrojecimiento de las comisuras bucales, aparición de grietas y costras. Suele ser bilateral, dolorosa y sangra con facilidad. Aparece fundamentalmente por disminución de la dimensión vertical, prótesis dentales, fármacos y déficit de vitaminas y hierro.

Glositis romboidal media
Es una lesión romboidal eritematosa en la zona media de la lengua. Suele asociarse a una lesión en “espejo” en el paladar. Aparece más frecuentemente en varones, fumadores y diabéticos. Se discute si es una lesión micótica o una anomalía en el desarrollo del dorso de la lengua.

Lengua negra vellosa
Está originada por una hiperplasia de papilas de la lengua que junto con restos de alimentos, bacterias y hongos produce una coloración negruzca de la lengua. Es una lesión banal, se asocia más frecuentemente al consumo de alcohol y tabaco. Es importante mantener la higiene local, evitar factores desencadenantes y en ocasiones tratar sobreinfecciones asociadas.

Histoplasmosis
En el 30-50 por ciento de los casos de histoplasmosis diseminada aparecen lesiones orales y frecuentemente son un signo inicial. Son pápulo-nódulos que se ulceran adoptando un aspecto crateriforme, son dolorosos y se acompañan de fiebre y afectación del estado general.

Criptococosis
En la cavidad oral aparecen nódulos o ulceraciones dolorosas en encía, paladar duro y blando, faringe, mucosa yugal y pilares amigdalinos. En sujeto VIH es criterio de SIDA.

Aspergilosis
Las úlceras son tórpidas, necróticas y de color amarillento o negro. Aparecen fundamentalmente en paladar y en ocasiones en lengua.

Mucormicosis
Úlceras necróticas con exudado negruzco.

ESTOMATITIS POR PRÓTESIS

Aparece en el 10-60 por ciento de los portadores de prótesis orales. En la exploración aparece enrojecimiento en el área de soporte de la prótesis, fundamentalmente a nivel palatino. Está favorecido por la mala higiene, xerostomía, alergia a los materiales de la prótesis, Diabetes mellitus, inmunosupresión y déficits nutricionales.

ESTOMATITIS POR AGENTES QUÍMICOS

Existen varios mecanismos:

a. Por contacto directo: ácido acetil salicílico (AAS)colutorios, cáusticos…Origina una placa blanquecina que se desprenden apareciendo una úlcera poco sintomática.

b. Necrosis palatina postanestesia: se produce al aplicar anestesia en el paladar duro. La úlcera es profunda y muy dolorosa.

c. Alérgica (hipersensibilidad):

1. Por fármacos (AAS, AINES, tetraciclinas, sulfamidas...) las lesiones que producen varían desde eritema, vesículas, úlceras y costras. Pueden acompañarse de lesiones cutáneas.

2. Por contacto con material odontológico, colutorios, dentífricos…, Las lesiones son similares a las anteriores.

3. Por quimioterapia (5-fuorouracilo, adriamicina, bleomicina, metotrexate) produce úlceras múltiples, profundas y necróticas.

ESTOMATITIS POR AGENTES FÍSICOS

Suele aparecer en niños al meterse en la boca un cable eléctrico activo y afectan mayor frecuencia zonas anteriores de la boca. También pueden verse en tratamientos de radioterapia.

ESTOMATITIS POR CALOR

Tras ingesta de alimentos muy calientes, afectando fundamentalmente lengua y paladar.

ESTOMATITIS POR FÁRMACOS

a. Antineoplásicos: bleomicina, hidroxiurea, cisplatino, citarabina, doxorrubicina, mitomicina, vincristina, levamisol.

b. Inmunosupresores: metotrexato, tacrólimus, azatioprina.

c. Antiretrovirales: ritonavir, saquinovir, zidovudina.

d. Antireumáticos: D-penicilamina, sales de oro.

e. Analgésicos: fenilbutazona, metamizol.

Otros fármacos ya mencionados anteriormente producen úlceras por contacto directo con la mucosa (AAS, alendronato, sulfato ferrososo…).

ESTOMATITIS NICOTÍNICA

Se observa en fumadores, fundamentalmente en los que fuman en pipa. Aparece enrojecimiento e inflamación en paladar seguidos de la aparición de nódulos o pápulas blancogriáceas con una mancha roja en el centro.

ESTOMATITIS ESCORBÚTICA

Por déficit de vitamina C. Aparece enrojecimiento de las encías, úlceras gingivales, destrucción periodontal, hemorragia, dolor y movilidad dental.

ESTOMATITIS SATURNINA

Por intoxicación por plomo. Aparece una línea negro-azulada en el borde libre de la encía. Se acompaña de sialorrea, inflamación de las glándulas salivales y sabor metálico.

ESTOMATITIS ARSENICAL

Por intoxicación de arsénico. La mucosa oral aparece eritematosa, seca, dolorosa con lesiones purpúricas y se acompaña de movilidad dental.

ESTOMATITIS MERCURIAL

Por envenenamiento agudo o crónico por mercurio. Se manifiesta como coloración similar a las líneas de la estomatitis saturnina, halitosis, necrosis de las apófisis alveolares y movilidad dental.

ESTOMATITIS POR BISMUTO

Por uso sistémico de compuestos sistémicos de bismuto. Aparece una línea azul-negra en el lado interno del surco gingival, quemazón de la boca, sabor metálico e irritación de la lengua

ESTOMATITIS INESPECÍFICA

Inflamación de la mucosa bucal que aparece en ciertas situaciones como la menstruación, embarazo, menopausia, diabetes, uremia. Se manifiesta como hinchazón de encías, lengua repapilada, quemazón de la boca, xerostomía…

ESTOMATITIS POR SARRO DENTAL

La falta de higiene favorece la formación de la placa bacteriana y su transformación en sarro. Este produce inflamación de la mucosa que rodea el cuello de los dientes, apareciendo una mucosa enrojecida que se extiende a la papila interdentaria que sangra con facilidad.

ESTOMATITIS GANGRENOSA (NOMA)

Infección gangrenosa aguda, de presentación infrecuente, que afecta a la cavidad oral y cara. Su origen no está bien establecido; son factores de riesgo la desnutrición y patologías que alteran el sistema inmunitario. Es muy invasiva y se inicia con una lesión úlceronecrótica en la papila interdentaria que se extiende a los tejidos circundantes hasta exteriorizarse al apile. El tratamiento es con antimicrobianos y cirugía.

ESTOMATITIS EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Destacan dos enfermedades:

a. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal: es más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La evolución de las úlceras suele ir paralela a la clínica intestinal. Existe un tipo de Periestomatitis vegetante que puede aparecer en la colitis ulcerosa y se manifiesta como lesiones ulcerosas y pustulosas, siendo su pronóstico grave.

b. Enfermedad celiaca: las úlceras aparecen hasta en un 20 por ciento de los casos. Hay estudios que describen asociación entre un brote de úlceras orales y dieta con gluten.

ESTOMATITIS EN ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

Son de patogenia autoinmune.

a. Enfermedad de Behçet: las úlceras orales aparecen como forma de inicio en el 50-70 por ciento de los casos. Las úlceras aparecen fundamentalmente en mucosa labial, gingival, lingual, yugal y faringea, tienen un fondo amarillo-necrótico y dejan cicatriz. Las recidivas son muy frecuentes.

b. Lupus eritematoso sistémico: aparece en el 35-50 por ciento de los casos. Las úlceras son superficiales en paladar. En el lupus eritematoso discoide también pueden aparecer úlceras que presentan una zona central roja atrófica rodeada de una zona hiperqueratósica.

c. Sindrome de Reiter: aparecen en el 10 por ciento de los casos y las úlceras son superficiales, pequeñas y asintomáticas.

d. Vasculitis: Granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes y granuloma de la línea media.

ESTOMATITIS EN SÍNDROMES MUCOCUTÁNEOS

Son enfermedades de patogenia autoinmune

a. Pénfigo: aparece más frecuentemente en varones mayores 40 años. Las lesiones mucosas suelen preceder a las cutáneas y hay afectación del estado general. La lesión fundamental es la ampolla pero esto rara vez se ve en la mucosa oral, observando erosiones dolorosas con exudado blanquecino y que sangran. Son más frecuentes en zonas de mucosa oral de roce y trauma.

b. Penfigoide: en raras ocasiones las lesiones orales son la manifestación inicial de esta enfermedad. Las ampollas al romperse dejan úlceras con una membrana blanca, con halo eritematoso. Son dolorosas y suelen aparecer en zonas de irritación de la mucosa bucal. Son más benignas que las del pénfigo.

c. Liquen plano: existen tres formas (reticular, atrófica y erosiva) aparecen en mucosa yugal, lengua y encía. La forma erosiva son áreas ulceradas dolorosas, rodeadas de estrías hiperqueratósicas.

d. Eritema exudativo multiforme: son vesículas que al romperse dejan úlceras dolorosas. Pueden aparecer solas o acompañadas de la lesión cutánea.

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