PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo3- Lesiones ulcerosas en la cavidad oral

TRATAMIENTO
DE LAS ESTOMATITIS

El tratamiento de base será el tratamiento etiológico si se conoce. Al tratamiento etiológico se añade si precisa un tratamiento sintomático que puede ser local y/o sistémico. Es muy importante además detectar posibles factores desencadenantes para poder evitarlos.

Tratamiento local

Analgésicos-antiinflamatorios
– Colutorios con AAS: enjuagues 15 minutos antes de las comidas. Esto es poco aceptado porque el propio AAS produce lesiones en la mucosa oral.

– Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA): en forma de crema se aplica 3 veces al día. Fórmula magistral: 5-ASA 5 por ciento crema o/w c.s.p 10 gr.

– Bencinamida 0,1 por ciento en aerosol o enjuagues durante 30 segundos 4 veces al día.

– Triamcinolona 0,1-1 por ciento enjuagues 4 veces al día (no comer ni beber 1 hora después). Fómula magistral: Triamcinolona acetónido 0,1-1 por ciento orabase c.s.p 30 gr.

– Dexametasona 0,5 mg en 5 ml enjuagues cada 12 horas (más útil cuando las lesiones son más numerosas y extendidas).

– Hidrocortisona tabletas orales, se disuelven lentamente en la boca sobre la úlcera. No comer ni beber después.

– Flucinamida 0,05 por ciento gel 3 veces al día.

– Clobetasol: corticoide de alta potencia. Fórmula magistral: Clobetasol propionato 0,05 por ciento orabase c.s.p 25 gr.

Hay que tener cuidado con el uso de corticoides porque pueden favorecer la aparición de infecciones oportunistas.

Anestésicos locales
Lidocaína 2 por ciento en forma de gel o en enjuagues antes de las comidas, no tragar. Se puede añadir adrenalina 1/000. En ciertos casos de puede utilizar infiltraciones locales de lidocaina 2 por ciento. Fórmula magistral: Lidocaína 2 por ciento, carboximetilcelulosa sódica 2 por ciento,solución acousa c.s.p 100 ml.

Cicatrizantes-protectores
– Sucralfato: forma una película protectora en la úlcera, se aplica después de cada comida y al acostarse.

– Carbenexolona 2 por ciento; aplicar después de cada comida.

– Carboximetilcelulosa: después de cada comida. Fórmula magistral: Carboximetilcelulosa sódica 5 por ciento, glicerina 10 por ciento, agua destilada c.s.p 100 ml.

– Nitrato de plata: cauterización de las úlceras con barritas de nitrato de plata, es muy doloroso y puede empeorar las úlceras.

– N butil 2 cianocrylato: adhesivo protector.

Antisépticos
– Gluconato de clorhexidina 0,12-0,2 por ciento: antiséptico eficaz que se puede utilizar como colutorio, aerosol o gel varias veces al día. Puede teñir los dientes y producir un sabor metálico.
– Peróxido de hidrógeno o agua oxigenada al 1,5 por ciento: aplicación local con bastoncillo.
– Povidona yodada: en colutorio, no usar más de 14 días para evitar intoxicación por yodo.
Antibióticos
Se utilizan para disminuir el dolor, evitar la sobreinfección y acelerar la curación. Pueden favorecer las infecciones oportunistas:
– Tetraciclina: 1 comprimido de 250 mg disueltos en 180ml de agua, realizar enjuagues durante 3 minutos 4 veces al día. También puede usarse en suspensión de 250 mg en 5 ml. No usar en niños ni en embarazadas.
– Minociclina: 1 tableta de 100 mg en 180 ml de agua, realizar enjuagues 2 veces al día. No usar en niños ni en gestantes.
– Cefalexina: disolver 1 comprimido de 250 mg en 30 ml de agua y aplicar durante 10-20 minutos cada 4-6 horas.

Antimicóticos
Aunque su eficacia no está bien estudiada se ha añadido nistatina o clotrimazol junto con tetraciclina y/o corticoide.
Fórmulación magistral:

a. Tetraciclina Clh (2,5-5 por ciento), nistatina (5-10x106 Unidades), glicerina c.s.p 50 gr
b. Tetraciclina Clh (2,5-5 por ciento), clotrimazol 1 por ciento, triamcinolona acetónido 0,1 por ciento, glicerina c.s.p 50 gr

Antihistamínicos
Parece que disminuyen la apreciación subjetiva del dolor. Fórmula magistral: Triamcinolona acetónido 25 mg, dexclorferinamina (0,4 mg/ml) c.s.p 60 ml.

Aciclovir
En el herpes labial se da una aplicación 5 veces/día, su utilidad no está claramente demostrada y probablemente sólo sea útil en los primeros estadios de la enfermedad.

Sulfato de cinc 1/000 o sulfato de cobre 1/000 en solución
Se realizan fomentos 2-3 veces/día en el herpes labial.

Tratamiento sistémico

Suplementos dietéticos
Cinc, vitamina C, complejo vitamínico B, L-Lisina, zumos vegetales (salvia, equinácea, zanahoria, apio). Estas terapias no han demostrado eficacia concluyente.

Suplementos de hierro
Ácido fólico o vitamina B si se detecta déficit.

Enfermedad celíaca
Eliminar el gluten de la dieta.

Evitar alimentos que aumentan el dolor
Cítricos, tomate, chocolate, melón…

Fármacos sistémicos
Se utilizan en casos graves, que no responden al tratamiento tópico y en ciertos casos son la terapia de base:
a. Antibióticos: amoxicilina- ácido clavulánico o amoxicilina+metronidazol, si alergia a penicilina usar clindamicina
b. Corticoides: no administrar si se sospecha úlceras de etiología infecciosa. Las pautas varían según la etiología, pero siempre hay que buscar la dosis mínima en la que se obtiene respuesta.
c. Analgésicos: paracetamol, AAS, AINES…
d. Ansiolíticos: en ocasiones hay que recurrir a ellos porque el estrés es con frecuencia un factor desencadenante. Usar a la menor dosis y tiempo posible.
e. Colchicina: inhibe la respuesta inmune mediada por células. La dosis es 1,5-1,8 mg/día. Se ha utilizado con éxito en la aftosis recidivante.
f. Talidomida: es muy eficaz para controlar los brotes en la estomatitis aftosa recurrente refractaria y en la enfermedad de Behçet. Por sus efectos secundarios su uso es hospitalario. La dosis 100-300 mg/día en el brote y 50-100 mg/día de mantenimiento.
g. Pentoxifilina: mejora la clínica y disminuye los brotes en la estomatitis aftosa recurrente y en las lesiones producidas por vasculitis en VIH. La dosis es 400 mg/8 horas.
h. Inmunosupresores (clorambucilo, ciclosporina A, ciclofosfamida o Azatioprina), Se usan en úlceras asociadas a procesos sistémicos como el síndrome de Behçet.
i. Cloroquina: útil en estomatitis aftosa recurrente. Dosis 2-4 mg/Kg/día.
j. Antivirales: en pacientes con infección por virus herpes, inmunodeprimidos, con infecciones complejas o recidivantes (más de 6 episodios al año) se debe indicar tratamiento oral con aciclovir 200 mg 5 veces al día durante 10 días vía oral o 5 mg/Kg/8 horas intravenoso. También puede utilizarse famciclovir o valaciclovir.
k. Otros tratamientos (eficacia variable o en estudio): infiximab, etanercept, levamisol, lisozima, progesterona, dapsona, cromoglicato sódico, gammaglobulina inespecífica.

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