PATOLOGÍA DE LA BOCA
Cápitulo3- Lesiones ulcerosas en la cavidad oral

CÁNCER ORAL

El cáncer oral ocupa el sexto lugar entre los carcinomas más frecuentes del hombre. Hay zonas geográficas donde es más frecuente su diagnóstico como América del Sur, Sudeste asiático, Francia y sobre todo en la India.

En España la incidencia anual es de 31,71 casos/100.000 varones y 3,89 casos/100.000 en mujeres. Es más frecuente en varones, aunque en los países industrializados las diferencias se están reduciendo por el aumento de consumo de tabaco y alcohol por parte de las mujeres. La edad de máxima incidencia es de 45-65 años.

Localización

Los sitios más frecuentes de localización son:

– El labio (35 por ciento): el 95 por ciento de los carcinomas de labio se desarrollan en el labio inferior y el 5 por ciento restante en el superior. De todos los carcinomas orales son los que tienen mejor pronóstico.

– La lengua (25 por ciento): el 75 por ciento de los carcinomas de la lengua afectan a los 2/3 anteriores en su región ventrolateral.

– El suelo de la boca (20 por ciento): el 90 por ciento se desarrollan en la parte anterior. Son los que más frecuentemente metastatizan a las cadenas linfáticas cervicales.

– Paladar blando (15 por ciento): aparece fundamentalmente en la región posterolateral adyacente a los pilares anteriores de la faringe.

– Encía y cresta alveolar (4 por ciento).

– Mucosa yugal (1 por ciento): sin embargo en la India esta es la localización más frecuente (masticación de tabaco, nuez de betel, fumar invertido).

Anatomía patológica

Más del 90 por ciento de los cánceres orales son carcinomas epidermoides o de células escamosas, el resto lo forman una gran variedad de neoplasias malignas (Tabla 4).

Según el grado de diferenciación los carcinomas epidermoides se dividen en:

1. Bien diferenciado: más de un 75 por ciento de queratinización.
2. Moderadamente diferenciado: 25-75 por ciento de queratinización.
3. Pobremente diferenciado: menos de un 15 por ciento de queratinización.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo del cáncer oral son los siguientes:

a. Tabaco: es el factor de riesgo más importante, observándose que casi el 90 por ciento de los pacientes con cáncer oral son fumadores. El cáncer oral es el segundo cáncer atribuible al tabaco después del cáncer de pulmón. El riesgo es de 5 a 20 veces superior en fumadores. La forma de fumar caracteriza la localización de las lesiones. En fumadores de cigarrillos las lesiones suelen aparecer en región retrocomisural y simétrica. En los fumadores que retienen el humo debajo de la lengua aparece más frecuentemente en el suelo de la boca. En los fumadores de pipa es más habitual las lesiones en paladar. El hábito de mascar tabaco, hojas de coca o de betel produce lesiones en la mucosa yugal, labios, lengua y suelo de la boca. En algunos países existe la costumbre de fumar los cigarrillos al revés (la parte encendida dentro de la boca) favoreciendo las lesiones en paladar duro, labio y lengua.

b. Alcohol: el riesgo aumenta a medida que aumenta la cantidad de alcohol consumida. Si se asocia además con el consumo de tabaco el riesgo relativo aumenta 30-50 veces. Algunos colutorios contienen alcohol, aunque no está demostrado claramente su riesgo, debemos evitar su abuso.

c. Infecciones víricas: el virus del papiloma humano es el que más evidencias ha demostrado, sobre todo los serotipos 16 y 18. Otros virus oncogénicos son virus de Epstein-Barr, herpes simple tipo 1, citomegalovirus y VIH.

d. Infecciones micóticas: no está del todo claro el papel de la candidiasis en la patogenia del cáncer oral.

e. Sífilis: fundamentalmente en la sífilis terciaria.

f. Dieta: tras el tabaco y alcohol es el factor de riesgo más importante. Destacan el déficit de hierro, ácido fólico, vitamina A, B12, C y E.

g. Irritantes locales: es controvertido su asociación casual. Se ha considerado infecciones crónicas, prótesis mal adaptadas, superficies dentarias cortantes y mala higiene bucal.

h. Radiaciones: las radiaciones solares se asocian a cáncer labial.

i. Factores inmunológicos: el papel del sistema inmunitario es poco conocido. Se ha observado niveles elevados de Ig A en saliva y suero de pacientes con carcinoma epidermoide oral. También se han observado en las células tumorales pérdida de los antígenos celulares del grupo sanguíneo A y B.

j. Susceptibilidad genética: se han encontrado mutaciones genéticas en el gen p53 en más del 60 por ciento de los carcinomas de la cavidad oral.

k. Factores socioeconómicos: es más frecuente en sujetos con bajo nivel de estudios y socioeconómico.

Clínica

La ausencia de unos síntomas específicos, la demora con que los pacientes consultan al médico y, en ocasiones, la poca importancia o desconocimiento que los profesionales tienen de las lesiones orales; hacen que el 50 por ciento de los tumores cuando se diagnostican se encuentran en un estadío avanzado.

El síntoma más frecuente son molestias inespecíficas en la boca. Dentro de las manifestaciones clínicas, existen unas que aparecen de forma precoz (úlcera que no cura, leucoplasia, eritroplasia, sangrado, tumoración, cambio de aspecto de la mucosa, movilidad dentaria) y otras tardías (induración, otalgia, trismo, disfagia, dolor persistente, adenopatía cervical, alteración en la sensibilidad en la lengua o labio).

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una historia clínica y exploración física detallada y realización de pruebas diagnósticas adecuadas.

1. Historia clínica: hay que realizar una anamnesis detallada, preguntando por la existencia de dolor o molestias orales, cambios de color, sangrado, movilidad de dientes, dificultad para masticar o mover la lengua, alteración de la sensibilidad, halitosis, úlcera que no cura… Se interrogará sobre el consumo de alcohol o tabaco.

2. Exploración física: debe ser detallada y ordenada. Debe incluir la cara, cuello, labios y boca. Es importante valorar la existencia de asimetrías, dolor o induración a la palpación, existencia de lesiones, adenopatías, alteración de la sensibilidad, apertura de la boca y movilidad de la lengua.

3. Pruebas diagnósticas: la biopsia de la lesión es la prueba diagnóstica por excelencia. Si la lesión es submucosa puede realizarse una PAAF que en ocasiones puede ser guiada con ecografía o TAC. La PAAF también suele utilizarse para el estudio de las adenopatías cervicales.

4. Otras pruebas diagnósticas utilizadas para valora la extensión local y a distancia son Radiología de torax, TAC, RMN, PET y ganmagrafía ósea.

Estudio de extensión

La finalidad de realizar un estudio de extensión y estadiaje del cáncer, es la elección del tratamiento más adecuado para cada estadío y conocer su pronóstico (Tablas 5 y 6).

Tratamiento

El tratamiento es multidisciplinar, actuando a la vez una gran variedad de profesionales como cirujanos, dentistas, oncólogos, rehabilitadores, nutricionistas y psicólogos. El tratamiento además de buscar la curación del tumor debe hacer también hincapié en mantener la anatomía y funcionalidad oral, consiguiendo una estética lo más adecuada posible.

Los pilares del tratamiento se basan en la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. La cirugía tiene como misión la extirpación del tumor (dejando un margen de tejido sano de al menos 2 cm) y de los ganglios linfáticos cervicales.
La radioterapia puede aplicarse de dos formas:

1. Radioterapia externa o teleterapia: la fuente de radiación es externa al paciente.

2. Radioterapia intersticial o braquiterapia; se insertan agujas radioactivas dentro del tumor. Se utiliza en los tumores de lengua y en aquellos en los que la cirugía no consigue márgenes de resección libres. Esta modalidad se usa frecuentemente en combinación con la radioterapia externa.

En tumores pequeños (T1 y T2) la radioterapia y la cirugía ofrecen los mismos resultados (se trata el tumor primario y las cadenas ganglionares), la elección de uno u otro tratamiento dependen de cada paciente y la experiencia de equipo médico. En los tumores más extendidos (T3 y T4) se emplea la cirugía seguida de radioterapia.

Quimioterapia: su empleo tras la cirugía no ha demostrado aumento de la supervivencia. En la actualidad se emplea en situaciones no resecables y ante la presencia de metástasis a distancia. Los fármacos más utilizados son el cisplatino, carboplatino y 5-fluorouracilo.

En investigación se encuentran fármacos modificadores de la respuesta inmune (interferón alfa, interleucina), anticuerpos monoclonales, marcadores tumorales…

La supervivencia del cáncer oral depende fundamentalmente del estadio del tumor en el momento del diagnóstico. A los 5 años es del 36 por ciento en hombres y 52 por ciento en mujeres. En los tumores de labio las cifras ascienden al 99 por ciento y 95 por ciento respectivamente.

Prevención

a. Prevención primaria. Para reducir la incidencia de la enfermedad es necesario eliminar los factores de riesgo:

1. Abstención de alcohol y tabaco.

2. Dieta adecuada: rica en verdura, fruta y pobre en grasas.

3. Evitar las enfermedades de transmisión sexual.

b. Prevención secundaria. El cribaje no debe realizarse de forma indiscriminada, si no que se aconseja que sea oportunista, sin embargo esto choca con el dato que la mayoría de los cáncer orales incipientes son asintomáticos, la población suele consultar cuando aparece un problema o dolor y que muchos profesionales no reconocen lesiones premalignas. La Asociación Americana del Cáncer aconseja realizar una exploración para descartar cáncer oral cada 3 años en personas de 21-39 años y en mayores de 40 años anualmente.

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