Técnicas diagnósticas básicas
Cápitulo1- El Electrocardiograma. El ECG normal, variantes de normalidad y crecimiento de cavidades (I)

TRAZADO ELECTROCARDIO-GRÁFICO

Cuando una fibra miocárdica se activa, la parte externa de la membrana se hace negativa y provoca la activación de la célula adyacente. Esta forma de transmisión del estímulo desde un punto inicial de activación constituye un avance de cargas negativas hacia la zona no estimulada que eléctricamente será positiva. La despolarización consiste, por tanto, en un vector con cabeza positiva en relación al punto donde se ha iniciado la activación. Cuando dicho vector se dirige hacia un electrodo positivo, el ECG lo registra como una deflexión positiva; si el vector se aleja, la deflexión será negativa; y si es perpendicular al electrodo, la deflexión será bifásica (Figura 4).

Una vez completada la despolarización comienza la repolarización. Mediante este proceso la célula vuelve a la situación eléctrica inicial de reposo, negativa por dentro y positiva por fuera. Esta fase se caracteriza por ser más lenta y por llevar un sentido contrario al de la despolarización. La despolarización se inicia en el endocardio, es decir, el estímulo eléctrico atraviesa el espesor de la pared cardiaca desde el endocardio al epicardio; mientras que la repolarización comienza en el epicardio y avanza hacia el endocardio en sentido contrario a la despolarización. Esta situación parece estar en relación con la isquemia relativa que en condiciones normales sufre el endocardio en sístole, ya que su flujo sanguíneo procede de las arterias epicárdicas colapsadas durante la contracción. La isquemia retrasa la repolarización en el endocardio, de forma que las últimas fibras despolarizadas en el epicardio serán las primeras en repolarizarse. Esto se traduce en un avance de cargas positivas desde el epicardio al endocardio y por tanto, aunque la repolarización avanza en sentido inverso al de la despolarización, dará lugar a un vector eléctrico con la misma dirección y sentido que la despolarización. El resultado final de la repolarización en el ECG es una deflexión más ancha, menos acuminada y con la misma orientación que la producida por la despolarización.

En definitiva, el trazado electrocardiográfico no es más que la representación gráfica de los procesos de despolarización y repolarización de las distintas cámaras cardiacas, y la forma y el tamaño de las deflexiones dependerán de la dirección de los vectores eléctricos respecto de los electrodos, de la velocidad de conducción del estímulo, de la proximidad del electrodo al vector y del tamaño del vector eléctrico resultante final.

En el corazón se producen tantos vectores eléctricos como fibras cardiacas, que dan lugar a un vector resultante común. Para cada instante, el ECG recoge precisamente dicho vector común, de forma que cada evento del ciclo cardiaco estará representado por una deflexión que será la resultante de todos los vectores eléctricos que ocurren durante dicho ciclo.

Derivaciones

El electrocardiógrafo es el aparato capaz de detectar y representar gráficamente la actividad eléctrica del corazón. Consta de un sistema de cables y terminaciones (electrodos) para recoger la actividad eléctrica cardiaca y de un sistema estandarizado de registro que utiliza un papel milimetrado.

El papel se desplaza horizontalmente a una velocidad estándar predeterminada (25 mm/seg.) y está calibrado generalmente para que 10 mm en altura correspondan a 1 mV, lo cual permite calcular la duración de cada evento en el eje de abscisas y la intensidad o amplitud en el de ordenadas. A la velocidad establecida, 1 mm (cuadrícula pequeña), equivale a 0,04 seg., y 5 mm (cuadrícula grande) equivalen a 0,2 seg.; es decir, 5 cuadrículas grandes (25 mm) corresponden a 1 seg (Figura 5).

La actividad eléctrica del corazón se registra desde distintos ángulos o caras, denominadas derivaciones. Cada derivación mide la diferencia de potencial entre dos puntos seleccionados, y no registra la actividad eléctrica de una pequeña área del miocardio subyacente, sino que recoge todos los eventos eléctricos de la totalidad del ciclo, según son "vistos" desde el sitio seleccionado con la derivación.

Los electrodos se podrían colocar en cualquier lugar, pero están estandarizados, es decir, se utilizan unos sitios predeterminados para que todos los ECG sean iguales y, por tanto, comparables. En el ECG normal se emplean 12 derivaciones, por lo que el mismo evento eléctrico se observa de forma simultánea desde 12 puntos distintos, cada uno de los cuales maximiza los eventos que ocurren en el miocardio más próximo. Las 12 derivaciones se denominan (Figura 6):

• Derivaciones del plano frontal.
• Bipolares, miden la diferencia de potencial entre dos puntos: I, II, III.
• Unipolares, miden la diferencia de potencial entre un punto indiferente y otro positivo elegido en una extremidad: aVR, aVL, aVF.
• Derivaciones en el plano horizontal.
• Precordiales (unipolares): V1 a V6.

Significado de las deflexiones del ECG

Las deflexiones que aparecen en el ECG son el resultado de la descomposición del vector común o resultante de cada evento eléctrico del ciclo cardiaco en un momento determinado, en cada una de las derivaciones. Los eventos eléctricos son la despolarización y la repolarización de las aurículas y los ventrículos, de forma que cada ciclo cardiaco da lugar a un complejo independiente y la sucesión de los distintos complejos conforma el ECG.

Cada complejo está formado por las siguientes deflexiones e intervalos (Figura 7).

Onda P: despolarización auricular.
Onda Ta: repolarización auricular; está incluida en el complejo QRS y no se traduce ni visualiza en el registro.
Complejo QRS: despolarización ventricular. Consta de tres ondas:
Onda Q: onda negativa previa a la primera onda positiva.
Onda R: primera onda positiva, si existe una segunda se denomina R'.
Onda S: onda negativa después de una onda positiva, si existe una segunda se denomina S'.
QS: complejo totalmente negativo.
Punto J: determina el fin del complejo QRS y el inicio de segmento ST.

Las tres ondas del complejo QRS obedecen a que la despolarización de los ventrículos no da lugar a un vector común, sino que está constituida por tres vectores de despolarización consecutivos que se corresponden por orden cronológico con la despolarización de tres porciones ventriculares:

El tabique interventricular. La despolarización del ventrículo izquierdo comienza en el tercio medio de la cara izquierda del tabique y da lugar a un vector que se dirige hacia la derecha y hacia delante.

La pared libre de ambos ventrículos. La activación del miocardio se produce de endocardio a epicardio, lo que va a dar lugar a dos vectores simultáneos, uno de menor tamaño hacia la derecha fruto de la despolarización de VD y otro de mayor voltaje hacia la izquierda debido a la mayor masa muscular y, por tanto, eléctrica del VI. El ECG refleja el vector común de la despolarización de ambos ventrículos, por lo que este segundo vector se dirige hacia la izquierda y hacia atrás, ya que el VI es posterior.

La porción póstero-basal del corazón. La despolarización final de esta zona da lugar a pequeños vectores dirigidos hacia arriba y hacia la derecha.

La primera porción del QRS en las derivaciones precordiales constituye el denominado tiempo de activación ventricular (TAV) o deflexión intrinsecoide. Es el tiempo que tarda el impulso eléctrico en atravesar la pared cardiaca de endocardio a epicardio, en el punto en que está situado el electrodo de la derivación correspondiente, y se mide desde el inicio de la Q al vértice de la onda R.

Onda T: onda de repolarización ventricular.

Onda U: pequeña deflexión que a veces sigue a la onda T. Su origen es incierto, aunque se piensa que puede deberse a la repolarización lenta del sistema de Purkinje.

Intervalo PR: mide el tiempo que tarda el estímulo desde el inicio de la activación de la aurículas hasta que comienza la de los ventrículos; incluye, por tanto, la activación auricular, el tiempo que se detiene el estímulo en el nodo AV y la despolarización del haz de His, sus ramas y el sistema de Purkinje.

Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.

Intervalo QT: mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular.

Se mide desde inicio del QRS al final de la T y suele ser un 40 por ciento del intervalo RR. Este intervalo depende de la frecuencia cardiaca de forma que a mayor frecuencia más rápida es la repolarización y más corto el intervalo; por tanto, conviene dar su valor corregido en función de la frecuencia cardiaca:

QTc = QT medido (seg.) /
΁RR previo (seg.)

Segmento ST: Está incluido en el intervalo QT y va desde el punto J (final del QRS) hasta el inicio de la onda T.

Eje: se denomina eje al resultado neto de sumar todas las fuerzas eléctricas de un evento eléctrico; es un vector con magnitud, dirección, sentido y polaridad conocida. Los vectores (ejes) del ciclo cardiaco incluyen la despolarización auricular, la despolarización ventricular y la repolarización ventricular. En la práctica se denomina eje cardíaco al vector medio de la despolarización ventricular, el cual está a su vez compuesto por tres vectores consecutivos: el de despolarización del tabique interventricular, el de la pared libre del VI, y el de la porción postero-basal.

Para calcular el eje, de forma simplificada, podemos decir que la dirección del eje es casi paralela a la derivación con la onda R más alta o la S más profunda y del mismo sentido que la derivación con deflexión positiva, y casi perpendicular a la derivación con QRS bifásico e isoeléctrico.

El ECG normal

Como hemos visto, la activación normal de corazón comienza en el nodo sinusal, desde aquí se activan las aurículas de arriba hacia abajo, se retrasa el impulso al pasar por el nodo AV y por último se despolarizan ambos ventrículos; por tanto, el ritmo cardiaco normal es el sinusal (Tabla 1). A su vez, la estandarización de los distintos parámetros analizados por el electrocardiógrafo, cuando se emplean las 12 derivaciones habituales, permite establecer los distintos criterios que definen el ECG normal en el adulto (Tabla 2):

– Ritmo sinusal: el ECG no registra la actividad eléctrica del nodo sinusal, pero puede intuirse el ritmo sinusal al analizar la morfología y el tamaño de la Onda P. La onda P sinusal cumple las siguientes características:
– Positiva en: I, II, III, aVF, V3-6.
– Negativa en: aVR.
– Positiva, negativa o bifásica en: III, aVL, V1-2.
– Duración máxima: 0,12 seg. (<3 mm).
– Amplitud máxima: 2,5 mm.
– Frecuencia cardiaca: entre 60 y 100 latido por minuto.
– PR: isoeléctrico y de duración comprendida entre 0,12 y 0,20 seg. (3 a 5 mm).
– QRS: ha de tener una duración comprendida entre 0,06 y 0,10 seg. No han de existir ondas Q salvo en aVR, aunque pueden aparecer onda q pequeñas en I, II, aVL y V3-6, en relación a la despolarización del tabique. En las derivaciones precordiales ha de aparecer un incremento progresivo del tamaño de las ondas R de V1 a V6.
– Tiempo de activación ventricular o deflexión intrinsecoide: duración < 0,03 seg. en VI-2’ y < 0,04 seg. en V5-6.
– Onda T: ha de ser de la misma dirección y sentido que el QRS, de morfología asimétrica con un ascenso más lento y de una altura de al menos la décima parte de la R.
– QTc: su valor ha de ser menor de 0,42 seg.
– Segmento ST: ha de ser isoeléctrico, aunque desviaciones de – 0,5 a + 2 mm pueden ser normales en las derivaciones precordiales.
– Onda U: es posterior a la onda T, de su misma dirección y sentido, y de menor tamaño, pero habitualmente no se identifica.
– Eje cardíaco: en el plano frontal, el eje será normal si está comprendido entre 0º y 90º; es decir, si presenta un QRS predominantemente positivo en I y aVF. En el plano horizontal, el eje será normal si el QRS es predominantemente positivo en V6 y predominantemente negativo en V1, con transición en V3-4.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL ECG EN FUNCIÓN DE LA EDAD

En el niño

• La hipertensión arterial pulmonar que caracteriza a la circulación fetal, determina en el recién nacido el predominio del VD:

– Eje desplazado a la derecha (>+120º). Se suele normalizar al año.
– RV1 > SV1, con onda T positiva.

• Taquicardia sinusal (140-150 lpm al nacer con disminución progresiva hasta los 70-80 lpm a los 10-12 años).
• Variabilidad de la frecuencia cardíaca en función del ritmo respiratorio.
• Acortamiento del PR (valores entre 0,07-0,15 seg en lactantes y 0,10-0,17 sg en niños son considerados normales).

En el anciano

Las siguientes alteraciones pueden considerarse “normales” en personas de edad avanzada:

• Bradicardia sinusal (asintomática) generalmente no inferior a 50 lpm.
• Mayor frecuencia de extrasístoles ventriculares y supraventriculares (en ausencia de cardiopatía, la presencia de hasta un 10 por ciento de latidos ectópicos monofocales es considerada normal).
• Alargamiento del PR hasta los 0,22 sg.
• Desviación izquierda el eje de despolarización ventricular en el plano frontal y dextrorrotación en el plano horizontal.
• Disminución en la amplitud de todas las deflexiones.
• Ligera infradesnivelación del ST en algunas derivaciones.
• Escasa progresión de la R en precordiales.

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