Técnicas diagnósticas básicas
Cápitulo1- El Electrocardiograma. El ECG normal, variantes de normalidad y crecimiento de cavidades (I)

ALTERACIONES ECG EN DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN CRECIMIENTO O HIPERTROFIA DE LAS DISTINTAS CAVIDADES CARDIACAS: VALVULOPATIAS, MIOCARDIOPATIAS, MISCELANEA

La mayoría de las cardiopatías y algunas patologías extracardiacas cursan con determinadas alteraciones ECG que pueden ayudar a su identificación, pero que rara vez son absolutamente típicas o patognomónicas. Hallazgos frecuentes, no definitivamente diagnósticos, que pueden aparecer en el ECG de algunas situaciones clínicas o patologías son los siguientes:

Valvulopatías

Estenosis mitral (EM)

• Crecimiento de aurícula izquierda (CAI).
• Fibrilación auricular (FA).
• Eje derecho + crecimiento de ventrículo derecho (en estenosis evolucionadas con HTP).

Insuficiencia mitral (IM)

• Crecimiento de aurícula izquierda
• FA (75 por ciento de los pacientes con IM moderada-severa).
• HVI (hipertrofia biventricular en caso de compromiso de cavidades derechas con HTP).

Estenosis aórtica (EA)

• HVI con sobrecarga sistólica (a menudo severa).
• BCRI (en la EA muy evolucionada, sugiere dilatación ventricular).
• Si existe CAI o FA sospechar valvulopatía mitral asociada.

Insuficiencia aórtica (IA)

• HVI.
• BCRI (en la IA evolucionada).

Estenosis tricuspídea (ET)

• Crecimiento de aurícula derecha con ventrículo derecho normal (ET pura, muy raras; generalmente se asocian a patología mitral o aórtica y predominan las alteraciones de éstas últimas).

Insuficiencia tricúspide (IT)

• Crecimiento de aurícula derecha.
• Crecimiento de ventrículo derecho.
• FA o flutter auricular.

Estenosis pulmonar (EP) o Insuficiencia pulmonar (IP)

• Crecimiento de aurícula derecha.
• Crecimiento de ventrículo derecho.
• Desviación del eje a la derecha ($ 90º).
• BCRD.
En las valvulopatías leves o poco evolucionadas, el ECG suele ser a menudo normal o anodino; como ya se indicó, la sospecha clínica de valvulopatía en un paciente con hipertrofia/crecimiento de cavidades auriculares o ventriculares, obliga a la confirmación clínica y ecocardiográfica.

Miocardiopatías

Miocardiopatía dilatada

• Crecimiento de cavidades izquierdas (CAI, HVI, sobrecarga VI).
• Trastornos de la conducción intraventricular, sobre todo BCRIHH.
• Alteraciones inespecíficas de la repolarización.
• La presencia de arritmias supraventriculares (FA, flutter, TPSV) y ventriculares (taquicardia ventricular, ESV de alta densidad), es un hecho frecuente y de mal pronóstico, particularmente en el segundo caso.

Miocardiopatía restrictiva

• Complejos QRS de bajo voltaje secundarios a la infiltración o fibrosis del miocardio (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis o hipotiroidismo).
• Trastornos de la conducción intraventricular.
• Arritmias supraventriculares.

Miocardiopatía hipertrófica

• HVI, distintos grados de sobrecarga sistólica. Ocasionalmente hipertrofia ventricular de localización atípica.
• Ondas Q anormales, según la localización de la hipertrofia.
• Isquemia subepicárdica (ondas T negativas) de distinta localización (anterior, apical,…).
• Ondas T negativas gigantes (variante japonesa).
• Arritmias ventriculares y supraventriculares.

La sospecha electrocardiográfica y/o clínica de miocardiopatía obliga a la confirmación ecocardiográfica y al estudio de los familiares de primer grado si se confirma (ECG y ECO).

Patología vascular pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Generalmente supone una sobrecarga aguda del ventrículo derecho, en ocasiones subaguda (TEP subagudo). Hasta el 85 por ciento de los ECG están alterados, pero un ECG normal no excluye un TEP. Las alteraciones son transitorias y pueden ser reversibles, por lo que es muy importante contar con registros previos, incluyen:

• Taquicardia sinusal, taquiarritmias supraventriculares (FA, TPSV).
• Desviación derecha del eje.
• Inversión de la T y descenso del segmento ST en derivaciones derechas (sobrecarga) De V1 a V4. Ocasionalmente en cara inferior.
• BCRD de reciente aparición.
• R altas en V1 y S profundas en I.
• Patrón SI, QIII, TIII (Onda S en I, Onda Q en III y onda T invertida en III, o patrón de McGinn- White), puede aparecer hasta en un 10-20 por ciento de los casos, es específico en presencia de clínica compatible, pero no es patognomónico (puede aparecer en tras entidades clínicas).

En un paciente con ECG previo normal, la aparición de un patrón electrocardiográfico de sobrecarga aguda del VD con clínica sospechosa, o incluso sólo en presencia de factores de riesgo (encamamiento-inmovilidad, enfermedad médica

–EPOC, ICC, ictus– o cirugía previa) obliga a remitirlo al hospital para descartar un TEP.

Cor pulmonale (sobrecarga crónica del VD secundaria a HTP mantenida)

Se observan signos de crecimiento auricular y/o ventricular derechos. El bajo voltaje (suma de los QRS de I + II + III < 15 mm) es muy frecuente. Dextrorotación.

Pericarditis

Las alteraciones electrocardiográficas de la pericarditis aguda son evolutivas y cursan en cuatro fases:

1. Elevación difusa del ST de concavidad superior. Suele afectar a la mayoría de las derivaciones estándar (excepto AVR) y precordiales, aunque a veces no a todas por igual. No hay imagen especular, a diferencia del infarto agudo.

Ocasionalmente se acompaña de descenso del segmento PR, que es patognomónico.

2. Normalización progresiva del segmento ST, con aplanamiento de la onda T (días o semanas).

3. Inversión de la onda T.

4. Normalización total del ECG: puede tardar varias semanas.

• En el seno de una pericarditis, los complejos QRS de bajo voltaje sugieren fuertemente la existencia de derrame pericárdico.

Miocarditis

Las alteraciones del ECG son a veces transitorias e inespecíficas. La imagen más característica es similar a la pericarditis (son frecuentes los casos de miopericarditis aguda, reconocibles por el movimiento enzimático además de los cambios ECG) en los cuales el curso evolutivo del ECG es superponible a la pericarditis. La miocarditis puede confundirse tanto por la clínica (dolor precordial, eventualmente disnea, movimiento enzimático) con el infarto agudo de miocardio con ascenso del segmento ST. La ausencia de imagen especular o recíproca en la primera, puede ser un hallazgo ECG de gran valor.

Cardiopatías congénitas más comunes

Comunicación interauricular (CIA)

La más común es la de tipo ostium secundum (> 85 por ciento de los casos). A menudo no se diagnostica hasta la edad adulta (es la cardiopatía congénita más frecuente en el adulto) incluso a los 30-40 años, a veces por un hallazgo casual (soplo, radiografía o ECG anormal). Los signos ECG más característicos suelen ser crecimiento de ventrículo derecho, sobrecarga (generalmente diastólica) o BCRD.

Si existe HTP (más común en ostium primum) suele verse sobrecarga sistólica del VD.

Comunicación interventricular (CIV)

Si el cortocircuito es significativo puede observarse HVI con sobrecarga diastólica (de volumen), asociada a crecimiento ventricular derecho, sobre todo si existe HTP.

Coartación de aorta

A menudo asociada a hipertensión arterial (más elevada en los miembros superiores). Se observan signos de HVI con sobrecarga sistólica significativa.

Ductus arterioso persistente

Suele observarse sobrecarga diastólica (de volumen) en el ventrículo izquierdo, y crecimiento auricular izdo.

 

volver